[医学]重型肝炎诊治进展.pptVIP

重型肝炎的诊治进展 四川省人民医院 唐荣珍 一、概述 重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。 儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 老年人病毒性肝炎的特点 起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。 黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占25%。 合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。  重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。 ?生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。 ?心肾等重要器官又有潜在性病变 ?免疫功能低下，易发生各种感染 ?内环境调节功能差，易发生水电解 质平衡紊乱。 （一）、原发性损伤 1、免疫损伤 ?免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起 至关重要的作用。 ? HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免 疫为辅 通过分泌穿孔素 等细胞浆颗粒和 Fas/FasL或TNF/TNF 受体系统等路径而导致 大量肝细胞坏死 和凋亡 肝细胞凋亡 又称程序性死亡 调节机制：Fas/FasL是最重要的介导系统 有利于清除HBV感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎 2、病毒本身的作用 ?HBV重叠HAV、HCV、HDV感染; ?HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭; ?免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。 （二）、继发性损伤 内毒素血症发生原因 — 肠源性内毒素产生过多 —肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低 内毒素还可通过以下途径致肝损伤 降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍； 下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍； 和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子； 诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞； 上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程； 作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。 三、分类 《病毒性肝炎防治方案》 2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学 分会联合修订 (一)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ以上肝性脑病； 肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病； PTa40%并排除其它原因者。 （二）、亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。 出现极度乏力，消化道症状明显。 黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L 或血清胆红素大于正常值10倍。 PTa40% 并排除其它原因者。 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。 （三）、慢性重型肝炎 慢性肝炎或肝硬化病史； 慢性乙型肝炎病毒携带史； 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）； 肝穿刺检查支持慢性肝炎； 慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。 亚急重和慢重肝分三期 早期：PTa≤40%～＜30%或经病理学证实。 但未发生明显脑病，亦未出现腹水。 中期: 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血趋向 （出血点或瘀斑）， PTa≤30%～＜20%。 晚期：有难治性并发症如肝肾综合症、消化道出血、严重出血趋向（注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病，脑水肿， PTa≤20%。 分类《肝衰竭诊疗指南》 2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组；中 华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定 急性肝衰竭(ALF)——起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群 亚急性肝衰竭(SALF)——起病较急，