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快速康复外科在人工关节置换术中应用 　　快速康复外科（fast track surgery）[1-2]是指在围手术期通过改进一系列治疗方法，以减少患者手术应激及并发症，降低死亡率，获得更好、更快的康复。它通过循证医学，改进麻醉、镇痛技术，发展微创技技术，加强围手术期护理等措施相结合，从而降低术后并发症发生率、减少死亡率、缩短术后住院时间、降低住院费用。快速康复外科理念在胃肠外科临床实践中已经取得了巨大成功。在骨科中，尤其在人工关节置换术中快速康复外科同样具有巨大应用价值。现就快速康复外科在人工关节置换术中应用做如下综述。 　　1 术前措施 　　1.1患者在对快速康复外科不了解的情况下，可能会不愿配合。因此，与患者取得良好沟通，对其进行充分的术前教育，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，加速术后恢复。 　　1.2患者围手术期的营养状态对于术后并发症率、医疗费用及住院时间都有关系，术前给予必要的营养支持十分重要。手术前夜开始禁食、禁饮是目前常规准备，目的是确保麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。但是术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，且加重患者痛苦。而胃肠功能正常的情况下，固体食物6h内可胃排空，液体2h内排空。因此术前4h禁食，术前2h禁饮是可行的。甚至可于术前2h饮含糖水200～250mL，以补充水分、能量，减轻术前饥饿、口渴。 　　1.3对手术时间较长的手术需术前放置导尿管，但留置导尿不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。随着目前人工关节置换术不断进展，手术所需时间也不断缩短，因此不需常规放置导尿管。对已导尿患者，应尽早拔除导尿管后，以降低泌尿感染及防止延迟患者康复锻炼。 　　1.4术前充分止痛十分重要，它能减轻患者痛苦，减少手术应激反应，有利于早期下床活动，加快患者康复。并且，这对术后疼痛的控制也相当重要，术前镇痛可减轻患者对鸦片类药物的依赖，增强镇痛效果。 　　2 术中措施 　　2.1麻醉时应优化用药、维持患者术中最好手术条件；术后快速复苏，降低术后应激反应，避免麻醉副反应、并发症，提供充分的止痛等。研究结果显示[3]：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率。硬膜外麻醉不仅麻醉效果满意，而且利于保护肺功能，减轻心血管负担、术后肠麻痹，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，能减少术后相关的并发症，促进快速康复。据研究[4]，在下肢手术中硬膜外麻醉与全身麻醉相比，可以使下肢手术术后并发症的发生率下降约30%。 　　2.2微创手术可以显著降低手术应激反应，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间。采取微创的术式是快速康复外科的重要环节，目前认为，使炎症反应最小化的最佳方法就是采用微创技术。人工关节置换术中小切口技术治疗可以降低软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、缩短住院时间，加快患者术后康复，减少手术瘢痕。Chimento研究表明[5]，微创手术可降低术中失血及总失血量，术后6w跛行率更低，患者住院时间、术后止痛及辅助行走支具时间和恢复正常生活时间，术后并发症与标准组患者无明显差异，证实快速康复采取微创术式安全有效。但是，微创手术有其局限性，不仅对患者有选择性，而且对手术医师要求较高。微创将是未来关节置换手术发展方向，但其技术和器械还需不断完善。 　　2.3手术室温度较低、麻醉药的使用引起机体散热加快、术中用低温的液体冲洗术野、术中术后大量输注低温的液体或血浆，均可导致机体温度降低；在复温过程中可导致影响凝血机制及白细胞功能、增加心血管负担等不良反应。术中及术后早期的保温（如血浆及液体适当加温后才使用，保持适合的室温），具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复。术中保温的具体措施包括：适当提高手术室室温、患者头部及下肢保暖、输入液体加温，甚至麻醉气体都需要加温。 　　2.4大量的临床对照研究证实，术后伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系。伤口持久引流是关节置换术后出现感染的原因之一，且放置引流会强化患者角色，不利于患者早期下地活动锻炼，延缓加速康复过程。因此在关节置换术中必须仔细充分止血，不常规放置引流。 　　3 术后措施 　　3.1围手术期的有效止痛是快速康复外科的先决条件，充分止痛有利于患者早期下床活动，对减少手术应激反应。对术后患者选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛（PCA）及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，可明显减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应。在人工关节置换术后产生剧烈的急性伤害感受性疼痛，其中以全膝关节置换术最为突出。超前镇痛（preemptive analgesia） ，即在疼痛发生前进行干预，从而阻止或减轻