2欧阳文 椎管内麻醉后神经并发症的防治nsb7nvuk.pptVIP

4 硬膜外血肿 穿刺部位阻滞平面以下感觉运动障碍、根性背痛 发生时间：穿刺后48小时之内 发生率： 6/百万(国外报道) * 5 脊髓前动脉综合征 症状：术后无痛性截瘫，其特点：一侧或双侧下肢瘫痪，伴或不伴有痛觉温觉消失，但不影响脊髓后半部分功能，如轻触觉、关节位置觉、振动觉等。 发生时间：术后立即出现 * 6 褥疮 育龄期的健康妇女，在麻醉后运动恢复迟滞、低微的低血压、感觉恢复迟滞的共同作用下，18-20H 即可形成臀部或脚跟部的溃疡。对于那些有一定程度微血管病变的糖尿病产妇来说更是如此。 * 7 背痛 自然分娩产妇产后背痛持续6周以上的发生率约10.5%，与剖宫产后背痛的发生率基本相同，然而，采用硬膜外无痛分娩或自然分娩失败又剖宫产的产妇，产后持续背痛的发生率上升到18.9%，这种显著差异是产程活跃期与硬膜外麻醉共同作用的结果，也可能与硬膜外镇痛下某些不当姿势体位造成韧带损伤有关。 * 7 背痛 无痛分娩时应用外科手术浓度的局麻药会引起相应部位不同程度的运动阻滞，如果药物扩散到骶段，可使盆底肌肉张力消失，导致产后长时间背痛及运动障碍。普遍采用的蛛网膜下腔稀释的局麻药、阿片类药物通过保持足够镇痛与有效运动能力的协调，可避免上述问题的发生。 分析显示产后背痛与以往背痛史、年龄低、过度肥胖有关。 * 8 脊麻后头痛 鉴别诊断:产后病人可以出现非特异性头痛、偏头痛、与高血压有关的头痛等，评估病人的产后头痛应首先询问病人产前头痛史。研究发现12%的产后头痛病人虽应用硬膜外镇痛分娩但没有硬脊膜穿刺损伤，15%产后头痛病人未接受硬膜外镇痛。 * 8 脊麻后头痛 脊麻后头痛是由脑脊液压力过低引起，主要特征为坐位站立时头痛持续，卧床后迅速减轻，如果卧位时头痛不减轻，应寻找其他病因。硬膜外血肿的病人无论是站立还是仰卧，头痛始终持续，遗憾的是，这种区别不是绝对的。对于罕见的希阿利畸形I型病例在继发性自发脑脊液漏时，同样表现为仰卧时症状减轻，但这种病一般在腰穿前即存在体位性头痛的病史。 * 8 脊麻后头痛 产科临床倾向于允许病人选择舒适的体位并早下床活动，如发生头痛时再卧床休息，如果头痛持续，可进行积极的硬膜外补血疗法。同样，增加水化作用并不增加脑脊液正常的生成速度，既不能防止脊麻后头痛的产生，也无改善症状的作用。因此，卧床休息或增加输液等以往经典的防治措施，临床现已不再常规使用。 * 8 脊麻后头痛 硬膜外输注生理盐水以支撑由脑脊液压力降低造成的脊髓下沉已有长达40年的应用历史，但相对来说并不成功。一项研究报道，56例患者在其他方法失败情况下，硬膜下注射20-30ml葡聚糖-40能明显减轻脊麻后头痛，其作用出现较缓慢，大多数病人5-30min起效。 * 8 脊麻后头痛-硬膜外充填自体血 第一，凝血机制正常。 第二，自体血充填部分应在或接近损伤位置。将自体血在硬膜损伤部位的下一个硬膜外间隙注入，可确保自体血在传递到硬膜外腔的胸膜内负压的作用下头向扩散，有效覆盖穿刺孔。第三，充填的血量必须足够，以达到以下两个目的：封闭穿刺孔，在硬膜周围产生足够的压力以恢复脑脊液压力，迅速减轻头痛。 * 8 脊麻后头痛-硬膜外充填自体血 育龄妇女的椎间孔是自由开放的，由注射自体血15ml产生的脑脊液压力升高可在15min内迅速下降。硬膜外补血过程无菌技术不严格，就如同注入了一个细菌培养液，造成感染，导致硬膜外及脊髓旁的脓肿，脑脊髓膜炎，如不及时有效治疗最终将导致截瘫的严重后果，因此整个操作过程的无菌技术应该完美无缺。 * 三 预防及治疗 强化神经解剖意识，操作过程中反复提醒自己穿刺针、硬膜外导管、药液进入椎管的解剖路径，这样有助于熟悉穿刺针造成的脊髓损伤及其矢状面在磁共振像上的表现，也有助于了解某些与麻醉无关的病理情况如病毒性脊髓炎、脊髓空洞症的特点。这种思维程序和宽阔的病因视角对日常工作中正确判断、精确操作、谨慎工作大有益处。 * 三 预防及治疗 避免粗暴操作 严格无菌无污染操作 穿刺不顺利时要放弃椎管内麻醉 行腰麻或腰-硬联合穿刺时尽量选择低一点的间隙 * 三 预防及治疗 局麻药已够量，阻滞平面仍较低时，不要再过多给药，易造成局部药浓度过高 蛛网膜下腔不要使用利多卡因 局麻药内不加血管收缩药 尽量应用低浓度的局麻药 * 三 预防及治疗 打开过的盛放消毒剂的容器本身可以被细菌聚居，因此推荐常规使用一次性包装的消毒剂。 * 三 预防及治疗 如术后出现神经方面症状，要尽早进行诊断处理，首先排除硬膜外血肿，可请神经科专家会诊。除硬膜外血肿须尽快手术减压外，其他神经损伤无特效方法和药物。一般用一些营养神经药物 * 总