雇员投保申请书-AnthemBlueCross.PDFVIP

雇員投保申請書 適合雇有 1–100 位員工的小型團體 加利福尼亞州 保健計劃由 Anthem Blue Cross 提供。保險計劃由 Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 提供。 身為員工的您必須填妥本申請表。您應對所填寫內容的正確性與完整性自行負責。為避免可能的延誤， 請回答所有問題，並記得簽名並註明申請日期。 註：Anthem Blue Cross 根據國稅局 (Internal Revenue Service) 與 Medicare Medicaid 中心 (CMS) 的規定而收集社會安全號碼。 申請書提交給：您的雇主。 團體／個案編號 （若已知） （請只用藍筆或黑筆填寫。） A 部分：雇員資訊 姓氏 名字 中間名縮寫 社會安全號碼*（必填） 家庭地址— 街道及郵政信箱（若適用） 城市 州 郵遞區號 郡 婚姻狀況 主要電話號碼 受撫養人人數 單身 已婚 同居伴侶 雇員電子郵箱地址 雇主名稱 雇主街道地址 城市 州 郵遞區號 雇用狀態 職業 全職 兼職 殘障 受雇日期 全職受雇日期 等待期起始日期 每週工作小時數 （月月／日日／年年年年） （月月／日日／年年年年） （月月／日日／年年年年） 語言選擇（可選項）： 英語 (ENG) 西班牙語 (SPA) 中文 (ZHOX) (C/M) 韓語 (KOR) 越南語 (VIE) 塔加祿語 (TGL) 其他 (W09) — 請說明：___________________________________________________________________ 您是否閱讀或書寫英語？ 是 否 若回答為“否”，譯員必須簽名並提交責任聲明／譯員聲明。 B 部分：申請類型 請勾選其中一項 新投保 選擇合格事件 開放投保（不適用於壽險和殘障險） 離職 工時減少 家庭成員增加 事件發生日期： 不再是受撫養兒童身分 離婚或合法分居 COBRA 受保雇员的 Medicare 權利 過世 Cal-COBRA Cal-COBRA 申請人必須提交第一個月的保費。 備註：對 Cal-COBRA/COBRA 申請人：合格事件的生效日期： *Anthem Blue Cross 根據國稅局 (Internal Revenue Service) 與 Medicare Medicaid 中心 (CMS) 的規定而收集本資訊。 壽險產品由 Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 承保。Anthem Blue Cross 為 Blue Cross of California 的商標名稱。 Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Co