冠心病患者抗血小板治疗从初级基础到临床.pptVIP

专家共识 长期服用抗血小板药物的建议 注意有无黑便 定期行便潜血检测 中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗 胃肠道出血 检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗 PPI、胃粘膜保护剂 1项以上下列危险因素： 年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或 胃食管反流病症状 是 是 是 否 评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程 评估、预防 预防是防止抗血小板药物导致出血的关键! 1）严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出血）立即停用所有的抗栓药物。 2）当出血发生时应用止血药须小心以免增加血栓风险，但致命性出血时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素K1等，肝素过量可被鱼精蛋白对抗（1mg对抗100u肝素），磺达肝葵钠过量可被重组7a因子（Novo7）对抗。 3） PCI围术期发生严重出血（需要输红细胞≥2U、红细胞压积降低≥10%）时，必须减少抗栓药物种类和剂量，建议按照下列顺序减停药物：GPI—肝素类—阿司匹林—氯吡格雷。 4）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板＜5万/dl则会有自发性出血属于绝对禁忌。 5）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积25%或血红蛋白80 g/L 的患者应予输血。 严重出血：抗栓药物联用的救治 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 阿司匹林治疗建议 (一)? NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100?mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗 阿司匹林治疗建议(二) 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代 因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂? 氯吡格雷治疗建议(一) NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300?mg，继之75?mg/天。?除非有出血的高风险，应持续应用12个月? STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75?mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年 氯吡格雷治疗建议(二) 服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数 特殊人群的抗血小板治疗 --老年人 治疗决策需个体化 老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg 特殊人群的抗血小板治疗 --肾功能不全患者 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量 特殊人群的抗血小板治疗 --手术或有创操作时的处理 择期手术 需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗 紧急手术 服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸 阿司匹林出血处理策略 阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗 停药组 阿司匹林联合PPI治疗