问病史 体查材料.pptVIP

岳阳市一人民医院 心血管内科 潘 港 内容(Contents) 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史 一般项目(General data) 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 通讯地址 病史叙述者及可靠程度 入院日期 记录日期 主诉(Chief complaint) 病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间 主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 Samples 发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 注意的问题 主诉要有一定的意向性 主诉一般不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年 现病史（Present illness） 1．起病情况与患病时间及诱因； 2. 主要症状的特点； 3. 病情的演变与发展； 4．伴随症状；???????? 5 诊治经过；????? 6. 病