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心力衰竭的现代治疗  南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 曹克将 心力衰竭的流行病学 发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似 全球约1500~2000万人 美国约有心力衰竭患者500万人 英国约有60万人 我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者 中国心力衰竭流行病学 患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素 年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关 高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍 心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍 糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰 2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素 吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍 2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素 利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关 心力衰竭预后 过去40年，心衰导致的死亡增加6倍 (AHA 2005) 心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南) 25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999) 心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997) 心力衰竭的生存率 严重心力衰竭患者1年死亡率近50％ 心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的恶化 —心律失常，主要为室性心律失常 40－50％死于猝死 心力衰竭发生发展的基本机制---心肌重构 心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变(横径增加呈球状) 心衰发生与发展的四个阶段 从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念 阶段A：Pre-Heart Failure 阶段B: Pre-Clinical Heart Failure 阶段C : Clinical Heart Failure 阶段D: 难治性终末期心衰阶段 New Approach to the classification of the Heart Failure Stage Patient Description High risk for ? Hypertension developing heart ? CAD failure(HF) ? Diabetes mellitus/metabolic syndrome/obesity ? Family history of cardiomyopathy