病理技术员在分子病理领域作用浅谈.docVIP

病理技术员在分子病理领域的作用浙江大学附属第一医院病理科 丁伟  分子病理目前可以分二大类：一类是建立在形态学基础上的（比如her2荧光原位杂交、显色原位杂交等）检测；另一类是建立在PCR平台上的（比如测序、荧光定量PCR等）数据检测；报告有二种：一种仅仅是对检测数据进行分析（比如EGFR、K-ras等）。另一种是检测数据用于病理诊断（比如软组织肿瘤、淋巴瘤等肿瘤的荧光原位杂交技术或PCR技术）。 分子基因检测的归属争议很大:是在病理科做？还是在检验科做？药剂科以及各种实验室做？大家都在抢，为什么？因为大家看到了利益，看到了学科的发展。那么，病理与其他学科相比优势在那里：1、样本的评估？2、有执业医生资格？很多病理医生都这么认为，其实这些其他学科都可能做到，他们可以通过学习培训，识别肿瘤细胞，懂得初级的病理诊断并不是难事，由于病理一直在强调样本的质量控制，检验人员也开始学习肿瘤诊断。而且我院检验的分子实验室连病理医师都有，很多检验、临床药理都有医师。那么我们病理如何才能把分子检测争回来？ 我们病理的真正优势是什么？我个人认为是风险控制！由于血液检查每次送检的样本不一样，那怕某次的结果是错误的，也没有办法溯源，检验人员可以告诉患者基因发生了改变：上次检查血内还没有出现或现在血液内不存在了，所以检验的检查风险很小。而病理样本和血液样本不一样，病理样本具有朔源性：患者因为治疗效果不好或者其他原因到其他医院治疗时，往往会拿原来的组织到别的医院重新进行基因检测，如果两次检测结果不一致，如果两次检测结果不一致，患者就可以告你耽误他的了治疗。分子基因检测任何一次的操作失误，以及试剂种类不同、品牌不同、实验方法不同，设备的误差，都可能导致结果的不同。而检验与病理唯一的不同是样本的选择和样本的制备（切白片）：因为病理样本在病理科，这个工作只有在病理科才能完成。患者和检测单位根本不清楚你给的是那块，就是给错了你也不知道。切白片还会引发污染：我们往往给外单位切白片时，都是在切常规切片时切的，切片台上、毛笔都是蜡屑，展片水也不会很干净，还有切片刀、镊子，这些都不可能不存在污染。在常规病理切片时也经常会有污染，大多在显微镜下能够分辨出来；当与病史不符合时会重切，才避免了误诊，但也有少量的污染因为天衣无缝，也会产生误诊。如果病理科不开展基因检测（只是外送），不可能有专人负责这个工作，也不会有人去参加过专业培训，更不要说为别人考虑风险意识。现在基因检测有敏感度大多在1-2%以上，很小的污染就可能影响结果。那规范的分子取样应该怎么做？专人负责，专人操作，专用机器：1、 切片之前（每操作一个蜡块），必须使用消毒酒精擦拭切片机，清除残余蜡屑。2、用一次性棉签代替毛笔，一次性刀片一个蜡块一个刀口。3、用一次性药盒作展片工具，每个蜡块一只。镊子用完后也要用消毒酒精擦拭。除了试剂质量和操作流程以外，仍会有很多无法估量的因素造成分子病理的假阳性或假阴性。随着患者法律意识和各种医学知识的增强，分子检测迟早会变成烫手的山芋，回归到病理科。 作为一个病理技术员，必须要做好室内质控和室间质控。应该参加卫计委病理质控中心PQCC和欧盟EMQN 、CAP等测评机构的室间质评。室间质控可以证明你用的方法是合理的、使用的试剂的合格的，操作流程是正确的。同时还应该搞好室内质控：1、建立科学的SOP文件。2、严格按规范操作。3、认真做好阳性、阴性对照。只有这样，才能做出稳定、正确的结果。但这几句话做起来不难，难的是坚持。坚持靠什么？严格的监督机制和责任心。责任心是指一个人必须勇于承担风险，主动负责的敬业精神。但我们有关分子病理检测规范在制定时存在一定程度上的不合理性。我们规定必须是病理执业医生才有资格签发报告，如果是建立在形态学基础上需要对疾病进行诊断的，是正确的。如果是建立在PCR平台基础上仅仅是对数据的报告那就有很大的问题了：做的人、判读的人和最终签发报告的人常常不是同一个人。试想一下，如果一个病理科：所有的病理医生都没有权力发报告，只有科主任才能签字，结果会是什么样子？医生们可能会有长期的责任心吗？签发报告给予了报告人的荣誉感、责任心，更重要的是必须承担风险。事实上,分子病理检测无论是基于组织学基础的（FISH）还是建立在PCR平台上的，大多数单位都是由技术员操作，有的甚至连选择样本也是技术员完成的。那如果都是由技术员操作、判读，医生签字，医生其实存在很大的风险，出了问题，由谁负责？根据PQCC测评资料，2012年EGFR检测，通过率为68%；2013年通过率为79%。而且，这个数字存在很大的水份。由于所有参评单位的样本都是一样的，在一些试剂公司的操作下，有不少单位在对答案，同时还有不少单位没有参加测评，可以这样说，就这一个检测项目，全国至少可能有一半以上的