护理病历书写指南.pptVIP

护理病历书写 陕西电子四0九医院 丁翔燕 概述： 护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 护理病历包括：健康评估记录、护理病程记录、健康教育计划 护理病历的意义 护理病历的重要性： 是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据 是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料 是医院管理不可缺少的信息 涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 书写护理病历的基本要求： 护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。 护理病历书写要及时、规范、清晰。 健康评估记录的格式与内容 定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。 目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。 完整健康评估记录编写要求 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 护理诊断 一般资料： 姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管护士。 健康史 主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明