山东三级医院护理评价标准(试行)6.23_附件.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 21 山东省三级医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：一级指标——护理组织管理（100分） 二级指标 分值 三级指标 评价方法及扣分标准 组织 体系 15 有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。（3分） 护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。每年至少召开2次工作会议。（4分） 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。（3分） 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5分） 现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。 目标 管理 20 1．有院、科两级护理管理目标。（4分） 2．健全护理质量评价指标及标准。（4分） 3．相关人员知晓上述内容并履行职责。（4分） 4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（4分） 5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分） 现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。 工作 规划 15 1．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分） 3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分） 4．护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（5分） 现场查看护理部资料，访谈相关人员。 规划和计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。 规划、计划未落实且无分析说明扣2分。 主管部门对规划、计划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。 二级指标 分值 三级指标 评价方法及扣分标准 优质 护理 20 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2．有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（4分） 3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分） 4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 （4分） 5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。 （4分） 查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。 无方案扣4分，保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。 医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。 优质护理病房覆盖率＜50%扣4分，＜100%扣2分。 规章 制度 建设 30 1．护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5分） 2．护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分） 3．定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。（5分） 4．有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分） 5．护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分） 6．主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析 、反馈，追踪与评价，持续改进。（5分） 现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 各项文件缺少一项扣1分。 新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。 核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。 制度修订程序不规范扣1分。 护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。 第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分） 二级指标 分值 三级指标 评价方法及扣分标准 护士 素质 10 1．恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分） 2．仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分） 3．严格遵守各项法律法规和规章制度。（2分） 4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的 责任感。（2分） 5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2分） 现场查看、访谈护士。 护士行为不符合要求一人次扣2分。 护士 资质 管理 15 1．护士依法执业，持证上岗。（2分） 2．实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准） （2分） 3．有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效