慢性稳定性心绞痛治疗指导.doc

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 一、临床表现 1.①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。 表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 II级 III级 IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 二 临床评价 (一)心电图运动试验 1.适应证。 (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3.方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。 4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；≥4mm为终止运动绝对指征)。③ST段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。 5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。 Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分＝运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。 Duke评分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。 6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降 ＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。 （二）、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C)。 (7)无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。 不推荐行冠状动脉造影的情况: 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。 三 治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗