腰椎间盘突出症的诊断和治疗四川人民医院骨科刘仲前.ppt

腰椎间盘突出症的诊断和治疗四川省人民医院骨科刘仲前 概要 发病年龄和性别 青壮年 男性 腰椎间盘突出的平面 最常见L4-5 L5-S1 解剖 椎间盘的结构 软骨板+纤维环+髓核+前、后纵韧带 椎间盘的特点 血供差 纤维环周边有丰富的神经末梢 解剖 腰椎间盘与神经根的关系 L3、L4神经根：相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊 L5神经根：L4、5椎间盘水平或其上缘穿出 S1神经根：发自L5、S1椎间盘上缘或L5椎体下1/3水平 解剖 不同平面的椎间盘压迫相应的神经根 L3、4椎间盘：L4神经根 L4、5椎间盘：L5神经根 L5、S1椎间盘；S1神经根 诊断 症状： 腰痛和放射性下肢痛 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 跛行：尤其在伴有腰椎管狭窄者 运动功能减退 大小便功能和性功能障碍 诊断 体征 棘突间旁侧压痛与放射痛 受累神经根支配的肌肉发生萎缩，肌力减退 感觉异常：过敏、减退或消失、鞍区感觉异常 腱反射改变 诊断 特殊检查 直腿抬高及加强实验 健腿抬高实验 屈髋伸膝实验 颈静脉压迫实验 诊断 常用辅助检查 腰椎X线平片 CT MRI 诊断 非常用辅助检查 碘剂脊髓造影 腰穿及脑脊液检查 超声图检查 肌电图检查 诊断 定位：哪一个间隙 定型：旁侧型、中央型、游离型 有无椎管狭窄 是否多节段 鉴别诊断 腰椎管狭窄 间歇性跛行是该病最突出的症状 症状重、体征少 保守治疗效果差 常常与腰椎间盘突出症同时存在，40% CT检查常可以明确 鉴别诊断 椎管内肿瘤 病程：进行性、休息不能缓解 CT检查 鉴别诊断 腰椎结核 腰痛、少数有神经根激惹症状 结核的全身症状 X线片显示有骨质破坏、椎间隙变窄 血沉、结核抗体等 鉴别诊断 骶髂关节劳损 放射痛不明显，小腿或足不受影响 无肌力、感觉、反射改变 压痛部位不在棘突间旁侧，无放射 治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术措施 牵引 牵引按抖复位法 手术治疗 原则：无菌操作、尽可能小的创伤、最大程度的保留骨和软组织结构 手术治疗 适应证： 症状重、经非手术措施治疗无效的； 有相应肌群肌力减退、感觉减退以及马尾神经损害； 有间歇性跛行者； 合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者； 反复发作的中青年患者，为尽快恢复其劳力，可放宽手术指针。 手术治疗 开放性手术：传统手术 椎间盘镜：单纯性、单节段、外侧型椎间盘突出症为其最佳适应症 开放性手术 椎板开窗法腰椎间盘摘除术 半椎板切除腰椎间盘摘除术 全椎板切除腰椎间盘摘除术 手术中注意 定位；S1椎板坡度较大，其下一般无黄韧带，且棘突无活动，是良好的定位标志 注意好发节段，并选择好术式 辨清突出物与神经根的关系 手术中注意 有时神经根受压变扁甚至与突出的椎间盘发生粘连，术中小心剥离，牵拉不可用力太大，保护好神经根 小心处理椎内静脉丛或神经根伴行血管的出血 因广泛椎板切除可产生脊椎不稳，可考虑施行横突间融合术 术后注意 平卧硬板床3-5小时，腰部垫一扁枕，以利压迫止血 术后尽早行腰背肌功能锻炼 半椎板和全椎板切除者应卧床4-8周，3-6个月内避免腰部负重 术后并发症及防治 神经根刺激症状及大小便功能障碍：术中注意神经根及硬膜囊的牵拉；术后可适当运用激素及行尽早小便的功能训练 血肿压迫症状：术中仔细止血；术后引流管或引流条的应用及必要时止血药的应用能够起到很好的预防作用 椎间隙感染：术中无菌操作；术后合理运用抗生素 椎间盘镜 优点：创伤小，恢复快 适应症： 旁中央型、外侧型椎间盘突出症 突出的髓核组织部分钙化的椎间盘突出症 脱出游离的髓核已机化成一块的游离型椎间盘突出症 合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出症 椎间盘镜 缺点：暴露欠充分，视野不开阔，操作受限 禁忌症： 中央型、极外侧型椎间盘突出症 突出髓核组织完全钙化 伴有椎节不稳或椎间隙严重狭窄、中央型椎管狭窄症等病理情况 病程较短、游离的髓核组织分成几块或远离椎间隙平面的游离型椎间盘突出症 椎板肥厚、夹角过小、小关节突增生内聚严重 椎间盘突出症术后复发 * *