样式01_医学研究审查申请书-东京医科大学.DOCVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式１　 医 学 研 究 倫　理　審 査 申 請 書 ※受付日時　 ※受付番号　 （※印は記入しない。） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　 　年　 　月　 　日　 東京医科大学　 学　長　臼 井　 正 彦　殿　 　　　　　　　　　　　　　 申請者　 所　属　　　　　　　　　　職　名　 氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　印 （ 講座担当教授又は病院長 　 認印　　） 　このたび以下の内容で研究を行ないますので、必要な資料を添え審査を申請致します。 1.　研究課題名 2.　研究形態　（該当するものに○） 単独施設内研究 多施設共同研究 迅速審査申請区分　（該当するものに○） 迅速審査申請 適合している（別途迅速審査申請書を提出） 適合しない 4. 審査区分　（該当するものに○） 疫学研究 調査研究 介入研究 臨床研究 検査?診断 薬物治療 手術 ヒトゲノム解析 ヒト非ゲノム解析 ヒト以外 その他 ※以下、記載スペースが不足する場合は、記載欄を拡大してページを増して使用してください。 5. 研究組織 担当 氏名 所属 職名 学内 研究代表者 分担研究者 総括 研究代表者 （多施設研究） 分担研究者 6.　研究概要 (1)全体要約（300字以内） (2)