中国妇幼生监测表卡2013版.docVIP

PAGE 儿童死亡监 测 儿童死亡 监 测 编 码 父亲 姓名 母亲 姓名 儿童 姓名 性别 孕周 出生 日期 年 年 年 年 年 备注 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 一 二 三 四 5岁以下儿童死亡监测表 表 号：卫统49-1 表 号：卫统49-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]107号 有效期至：2015年10月 省（自治区、直辖市） 区县 监测街道(乡镇)总人口数_______________ 1～4岁儿童数_________________ 监测 街道 (乡镇) 本 地 户 籍 非 本 地 户 籍 总 计 其中：非本地户籍居住1年及以上 活产数 死亡数 活产数 死亡数 活产数 死亡数 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 男 女 性别不明 新 生 儿 婴 儿 1～4岁 儿童 填报单位 填报人 填报日期_____ _________ 填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围