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护理文书书写存在问题探讨 　　【中图分类号】R471 　　【文献标识码】B 　　【文章编号】1004-4949（2014）12-0600-02 　　护理文书是护士在日常的医疗过程中对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱的执行记录、危重病护理记录单等。《医疗事处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义。从我院病历抽查结果来看，护理文书书写中存在着诸多问题，我们有必要对其相关问题进一步探讨，以达到提高文书书写质量和法律效用的目的。 　　1资料与方法 　　随机抽查我院2013年1月～2014年10月期间住院的出院病历200份，按照《病历书写规范》，查看护理病历，并做终末质量评价。 　　2 存在相关法律性问题 　　2.1体温单 　　2.1.1体温、脉搏、呼吸的绘制有失真现象：如呼吸次数，有的护士并没有认真对病人的呼吸次数进行测量，而是根据脉搏按1：4的比例来推算。其结果是：不论病人的情况怎样，整篇体温单上的呼吸次数均为18次、20次。特别是心肺疾病、胸部外伤、血气胸患者更是如此；又如脉搏，有时医生是按听诊心率来记录脉搏的，由于受病人情绪、测量时间的不同等因素的影响医护各自记录数据不同。 　　2.1.2项目填写不准确：体温单底栏液体出入量、大便次数与护理记录中出入量数值及大便次数不符，或者只有一处有记录而另一处无记录。 　　2.2医嘱单和医嘱执行记录存在的问题 　　2.2.1医嘱单：①如医生医嘱书写不规范，如一条医嘱2个内容；吸氧没有流量等。②医嘱执行超时。尽管这些属于医疗方面的缺陷，但根据护士执行规则，护士对医嘱有把关的职责，对不规范、不正确的医嘱应及时提醒医生纠正，不能听之任之或乱签字。 　　2.2.2遗漏重要医嘱执行记录或执行时间与医嘱时间不一致：如特殊检查前的有关准备超声检查前的禁食、各种造影前的皮试、术前常规准备、术前用药等医嘱未签执行者姓名及执行时间，或执行与记录时间不一致的问题，一旦出现医疗纠纷往往医护都很被动。 　　2.3护理记录单 　　2.3.1护理记录可以用数据表达的不以数据表达缺乏客观性：护士在书写护理记录时，要客观反映病人的病情、治疗护理的过程。在检查中发现模凌两可、主观性语言较多，如生命体征平稳、无明显呼吸困难、病人无明显出血现象、睡眠尚可、一般情况尚可、引流量明显减少等。 　　2.3.2护理记录真实性的质疑： ①记录提前，如未到22：00已经将22：00的体温、脉搏、呼吸提前记录； ②有些护士为了应付上级的检查将没有实施的护理措施也记录下来。 　　2.3.3缺乏准确性的护理记录：护理记录内容应符合病人诊疗护理的实际过程，要求使用医学术语准确表述。在检查中发现：①需记录24h出入量的病人，护士仅统计病人的输入液体量和尿量，对饮入量、引流量等无具体准确统计；②医护记录不符，由于医生与护士对同一问题的认识角度不同或观察病人的时间段不同而描述不一致，如医生记录病人胸（腹）腔引流管内无血性液排出，而护理记录中胸（腹）腔引流管排出血性液约100ml；医生记录为暗红色血性液，护士记录为血性液；医生记录胃管引流胆汁性胃液，护士记录为胃液。特别是危重病人的抢救记录，如病情发生变化的时间、抢救时间、处理经过等记录不一致，这在医疗纠纷引起的诉讼中将受到质疑。 　　2.3.4完整性欠缺的护理记录：护理记录应着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果，使之更具有完整性。但在检查中发现，有的危重病人护理记录中出现有病情记录却无处理措施，或有病情，有处理措施记录但无效果的记录，如护理记录单上一位脑瘤病人于下5时记录了病人头痛、并出现频繁呕吐、遵医嘱静滴20%甘露醇250ml，但晚班未跟踪记录患者用药后的反应，如尿量多少、头痛、呕吐是否减轻，未体现病情的动态变化；有的病人心律失常，却未将观察到的心率、心律详细记录，只记录了脉搏，不能充分反映病情；当病人有不适报告医生后未做特殊处理时，仅仅记录病情，而未完整地记录已报告医生这类关键性的护理行为，不能充分反映护理完整过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗抢救。 　　3原因分析 　　3.1护士法律观念淡薄，自我保护意识不强 　　在当前不论是医学教育还是继续医学教育中，医务人员对法制教育还没有引起足够的重视。没有充分认识到，即使我们在护理病人中没有失误，也由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担或本可以减轻、避免的法律责任，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要性，把对护理记录的涂改、重抄、内容的增减看作是个人行为而随意处理，降低了护理记录作为法律依据的作用。 　　3.2现行