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中国药学发展奖天士力创新药物奖推荐书
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中国药学发展奖天士力创新药物奖
推 荐 书
编 号
日 期
被推荐者姓名
中 文
性 别
出生年月
拼 音
籍 贯
民 族
职 称
学 位
专 业
工作单位
手 机
电 话
(0)
传 真
(H)
E-mail
单位地址
邮 编
家庭地址
邮 编
被推荐者学历和工作简历(请用100字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历)
推 荐 理 由:(请用500字简要介绍被推荐者为创新药物做出的突出贡献;与国内外同类药物比较,该创新药物的特点、疗效和安全性以及达到的技
术水平,促进科技进步和转化为生产力的情况。
推 荐 者 签 字: 职 称:
或被推荐者单位负责人签字: 职称(职务)
(注:此页必须500字以内,如还需说明,可另加页作为附件) 年 月 日
(请附证明资料)
被推荐者曾获的新药证书、生产批准文号和奖励
新药名称、类别
新药证书
生产文号
批准时间
获国家或省市级
奖励(被推荐者名次)
推 荐 奖 项
□ 特别贡献奖 □ 突出成就奖 □ 青年学者奖
被 推 荐 者 所 在 单 位 意 见
公 章
年 月 日
附件:
一、提供该创新药物新药证书和生产批准文号复印件。
二、提供研制该创新药物的中华人民共和国专利证书复印件。
三、提供被推荐者是研制该创新药物发明者(所在单位科研部门证明)说明。
四、提供该创新药物立题依据、创新点和十年查询结果(查询单位的证明)。
五、提供该创新药物临床疗效和不良反应(医院临床应用证明)。
六、提供不同单位研制该同品种的创新药物的情况和特点。
七、提供该创新药物上市一年后的经济效益(制药企业证明)。
八、其他
1.推荐书应填写6份,其中1份必须盖有被推荐者所在单位科研部门印章(存档),其余可提供复印件,获奖证书应提供6份复印件。
2.推荐书请打印。推荐书和有关资料的复印件请统一用A4纸张。
3.被推荐者提供的集体新药证书或其他有关资料必须提供排列名次,以供评委们评审。
4.被推荐者的推荐资料应实事求是,应有推荐者本人签字或被推荐者所在单位负责人签字。
5、请提供近期彩色免冠相片一张和推荐书及软盘随推荐书一起寄本会。
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