病历书写的基本要求和常见问题navnsahq.pptVIP

（二）上级医师查房记录的基本原则和要求 1、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房； 2、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。 * 3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师应在一周内进行查房。查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。 * （三）上级医师查房的主要内容 主要是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及对下一步诊疗意见的提出。 * 七、必须由主治医师以上人员审签的医疗文书 1、入院诊断 2、日常病程记录的修改 3、上级医师查房记录 4、抢救记录（上级医师可以根据情况补充、修改、审签） * 5、会诊单（亦可由住院总审签） 6、病例讨论记录（疑难危重病例、死亡病例和术前病例） 7、术前小结 8、术后病程记录（上级医师补充、修改、审签） 9、转出（入）记录 10、死亡记录（上级医师补充、修改、审签） 11、出院记录 * * * * * 病历书写的基本要求和常见问题 曹 赫 基 * 一、???? 病历书写的基本原则： * 1、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 * 2、准确原则 病历记载的内容应当 准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 * 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。 具体规定有： 3、及时原则 * （1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成； （2）抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； （3）首次病程记录应在8小时内完成； * （4）“交班记录”、“转出记录”应在事前完成； （5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成； （6）主治医师首次查房记录应在48小时内完成； （7）上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成 *  （8）日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次；病情稳定的慢性患者至少5天记1次。 * 4、完整原则 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。 * 二、病历书写的资格要求： 1、除入院病历由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师或床位医师书写。 * 2、入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写。 3、首次病程记录应由经治医师或值班医师书写。 （ 经治、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师） * 4、一般病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但他们书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。 * 三、病历中的几个一票否决： 根据安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》规定，有下列情况之一即为丙级病历： * 1、死亡病例无死亡讨论。 2、无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3、无医嘱单。 * 4、一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。 * 6、病危患者无特护记录单。 7、病历记录有误而导致严重差错事故。 * 四、病历中扣分较多而实际可以避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病历首页的填写早有明确规定）。 * 2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标识（安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》有明确规定）。 * 3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或未签名、未注明时间。 * 五、病历中主要 存在问题： * （一）现病史