湖南省病原微生物实验室备案登记表codo4zv5.docVIP

附件1： 湖南省病原微生物实验室备案登记表 实验室名称 ： 生物安全防护等级名称 ： 设立单位 ： 联系电话 ： 报送备案日期 ：  湖南省卫生厅制 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式三份，同时附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名。 4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。  一、实验室概况 实验室名称 设立单位名称 单位地址 邮政编码 单位电话 传 真 实验室负责人 性别 出生年月 职 称 学历 专 业 毕业院校 联系电话 E-mail 工作部门 实验室工作 经历 培 训 经 历 二、实验室基本情况 防护级别 面积（M2） 工作人员数量 联系人 联系电话 三、实验室管理情况 1．生物安全管理委员会 有 □ 无 □ 负责人姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 成员姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 2．管理体系文件 有 □ 无 □ 3．上岗证制度 有 □ 无 □ 4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估： 有 □ 无 □ 5．实验室突发事件应急预案： 有 □ 无 □ 注：1．如成立了生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件； 2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； 4．需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。 四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 五、实验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 六、实验室主要实验活动 序号 实验室活动 涉及的 病原微生物 危害程 度分类 活动类别 工作性质 注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。 2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。 3．工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产（包括制备）等分类填写。 七、实验室资质认定能力表 序号 实验检测项目 涉及的 病原微生物 检测项目/参数 检测校准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围及说明 序号 项目名称 八、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 2、生物安全手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 3、标准操作程序 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 真实性声明 本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。 实验室设立单位（盖章）　 　法定代表人（负责人）签字：　　　　　 年 月 日 单位主管 部门审核 意 见 （盖章） 年　 月　 日 备 案 部 门 意 见 （盖章） 年　 月　 日 备案登记编号 有效期自 年 月 日至 年 月 日