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三同时验收申请表空_表格类_表格_实用文档
建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称:
建 设 单 位: (盖章)
建 设 地 点:
项目负责人:
联 系 电 话:
邮 政 编 码:
环保部门
填 写
收到验收申请表日期
编 号
国家环境保护部制
说 明
1、本表根据《建设项目环境保护验收管理办法》编制。
2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4、封面建设单位需加盖公章。
5、本表属国家级须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批一式4份。
6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门, 在正式审批后分送有关部门存档。
表 一
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建 改扩建 技术改造 画√)
报告审批部门、文号及时间
初步设计审批部门及时间
总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
100%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
100%
实际环境
保护投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其 它
万元
报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开 工 日 期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年 工 作 时 间
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):
表 二
主要环境问题及污染治理情况简介:
主要环境问题:
污染治理情况:
废
水
排
放
情
况
总用水量
(吨/日)
废
气
排
放
情
况
废气产生量(Nm3/h)
废水排放量
(吨/日)
废气处理量(Nm3/h)
设计处理能力(吨/日)
排气筒数量
实际处理量
(吨/日)
固体
废弃
物排
放情
况
固废产生量(吨/年)
排放口数量(个)
综合利用量(吨/年)
固废排放量(吨/年)
表 三
废
水
监
测
结
果
排放口编 号
污染物
排放浓度(mg/L)
执行标准(mg/L)
排 放
总 量
(吨/年)
允许 排放量(吨/年)
排 放
去 向
总
排
放
口
废气监测结果
排放口编号
污染物
排放浓度(mg/m3)
执行标准(mg/Nm3)
排 放
总 量
(吨/年)
允许排放量(吨/年)
排气筒
高度
厂界噪声监测结果
噪声测点编号
监测值[dB(A)]
执行标准[dB(A)]
其 它:
1#
厂北
昼
夜
2#厂东
昼
夜
3#厂南
昼
夜
4#厂西
昼
夜
注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年,其他项目总量单位均为吨/年;
2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表 四
县级环境保护行政主管部门意见:
经办人(签字): 年 月 日
附件四:
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
编号: 2006001 验收类型:验收表 审批经办人:
建设项目名称
建设地点
建设单位
邮政编码
电话
行业类别
项目性质
新建 改扩建 技术改造
设计生产能力
建设项目开工日期
实际生产能力
投入试生产日期
报告书(表)审批部门
文 号
时 间
初步设计审批部门
文 号
时 间
控制区
环保验收审批部门
文 号
时 间
报告书(表)编制单位
投资总概算
万元
环保设施设计单位
环保投资总概算
万元
比 例
环保设施施工单位
实际总概算
330万元
环保设施监测单位
环保投资
万元
比 例
废水治理
废气治理
噪声治理
固废治理
绿化及生态
其 他
万元
万元
万元
万元
万元
万元
新增废水处理设施能力
T/d
新增废气处理设施能力
年平均工作时
h/a
污 染 控 制 指 标
控 制
项 目
原有排放量(1)
新建部分产生量(2)
新建部分处理削减量(3)
以新带老削减量
(4)
排放增减量
(5)
排放总量
(6)
允许排放量
(7)
区域削减量
(8)
处理前浓度
(9)
实际排放浓度(10)
允许排放浓度
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