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三同时验收申请表空_表格类_表格_实用文档.docVIP

三同时验收申请表空_表格类_表格_实用文档.doc

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建设项目竣工环境保护 验收申请表 项 目 名 称: 建 设 单 位: (盖章) 建 设 地 点: 项目负责人: 联 系 电 话: 邮 政 编 码: 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护部制 说 明 1、本表根据《建设项目环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本表属国家级须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批一式4份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门, 在正式审批后分送有关部门存档。 表 一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质(新建 改扩建 技术改造 画√) 报告审批部门、文号及时间 初步设计审批部门及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 100% 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 100% 实际环境 保护投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其 它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开 工 日 期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年 工 作 时 间 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力): 表 二 主要环境问题及污染治理情况简介: 主要环境问题: 污染治理情况: 废 水 排 放 情 况 总用水量 (吨/日) 废 气 排 放 情 况 废气产生量(Nm3/h) 废水排放量 (吨/日) 废气处理量(Nm3/h) 设计处理能力(吨/日) 排气筒数量 实际处理量 (吨/日) 固体 废弃 物排 放情 况 固废产生量(吨/年) 排放口数量(个) 综合利用量(吨/年) 固废排放量(吨/年) 表 三 废 水 监 测 结 果 排放口编 号 污染物 排放浓度(mg/L) 执行标准(mg/L) 排 放 总 量 (吨/年) 允许 排放量(吨/年) 排 放 去 向 总 排 放 口 废气监测结果 排放口编号 污染物 排放浓度(mg/m3) 执行标准(mg/Nm3) 排 放 总 量 (吨/年) 允许排放量(吨/年) 排气筒 高度 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值[dB(A)] 执行标准[dB(A)] 其 它: 1# 厂北 昼 夜 2#厂东 昼 夜 3#厂南 昼 夜 4#厂西 昼 夜 注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年,其他项目总量单位均为吨/年; 2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表 四 县级环境保护行政主管部门意见: 经办人(签字): 年 月 日 附件四: 建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表 编号: 2006001 验收类型:验收表 审批经办人: 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮政编码 电话 行业类别 项目性质 新建 改扩建 技术改造 设计生产能力 建设项目开工日期 实际生产能力 投入试生产日期 报告书(表)审批部门 文 号 时 间 初步设计审批部门 文 号 时 间 控制区 环保验收审批部门 文 号 时 间 报告书(表)编制单位 投资总概算 万元 环保设施设计单位 环保投资总概算 万元 比 例 环保设施施工单位 实际总概算 330万元 环保设施监测单位 环保投资 万元 比 例 废水治理 废气治理 噪声治理 固废治理 绿化及生态 其 他 万元 万元 万元 万元 万元 万元 新增废水处理设施能力 T/d 新增废气处理设施能力 年平均工作时 h/a 污 染 控 制 指 标 控 制 项 目 原有排放量(1) 新建部分产生量(2) 新建部分处理削减量(3) 以新带老削减量 (4) 排放增减量 (5) 排放总量 (6) 允许排放量 (7) 区域削减量 (8) 处理前浓度 (9) 实际排放浓度(10) 允许排放浓度

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