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赣州市第五人民医院志愿者申请表 个人资料 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 照 ? 片 学历 ? 健康 状况 ? 职业 ? 身份证号 ? QQ ? 毕业（就读）院校 ? 手机 号码 ? 工作单位 ? 固定 电话 ? 联系地址 ? 电子 邮件 ? 志愿服务经历 ? 可提供服务时间（请于适当方格内加上√号，可选多项） 时间 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 节假日 上午 （8:00-11:30） ? ? ? ? ? ? ? ? 下午 （13:30-17:00） ? ? ? ? ? ? ? ? *是否可接受医院调剂安排的时间??? ?□是??????□否 ? 个人声明 我自愿成为一名光荣的医院服务志愿者。我承诺：尽己所能，保护生命，维护健康，传播健康理念，帮助他人，服务社会，促进社会和谐进步！尊重志愿服务对象的权利，保守医院秘密和患者服务对象的隐私，恪尽职守；我所提供的一切志愿服务均为无偿公益服务，不谋取任何个人利益，不向志愿服务对象收取或者变相收取报酬，不收受服务对象的礼品、财物和馈赠，不利用工作之便从事个人活动。 本人郑重声明：保证所填资料属实，保证具备参加志愿服务相应的基本能力和身体素质，对自己提供的志愿行为以及可能引起的结果承担责任，严格履行承诺！ ? 申请人（签名）： ? 年?????月??????日 ? 审核 意见 ? ? ????????????（签章） ??????