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肺栓塞的护理 EICU 王旭 * 定义 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括:肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。(最常见肺血栓栓塞) 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 * 肺栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。 * 病理与病理生理 50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压 * 急性肺栓塞的血栓性因素 血管壁改变—静脉壁异常 血液性质的改变—凝血功能亢进 血流的变化—血流滞缓 * 循 环 图 * 肺栓塞的血栓来源 * 肺栓塞引起的血流动力学改变 * 体征： 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快(115次/分 )， 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。(此病人入院腿围左上45.5cm，右上46.5cm，左下33cm，右下34.5cm) * 静脉血栓形成的危险因素 ?静脉血栓形成三要素： 1.血液淤滞 2.血液高凝 3.内膜损伤 也有6%找不到易患因素 * 辅助检查 ? 血氧分析，D二聚体强阳性（500mg/l); PaO2下降降。 ? X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等。小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变。 * 辅助检查 ? 血氧分析，D二聚体强阳性（500mg/l); PaO2下降降。 ? X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等。小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变。 ?心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏。典型改变的阳性率低。进监狱大块或广泛的栓塞。多余病发后5-24小时内出现，数天至3周后恢复。 * ?超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； ?快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； ?核磁共振（MRI）：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。 ? 放射性素肺通气/灌注（V/Q）扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法； ? 肺动脉造影（CPA）：是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定的创伤性。 ?下肢深静脉检查 * 溶栓治疗 1.溶栓指征：大面积PTE在2周内 2.绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血 3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 * 临床诊治路径 ◇住院后第1个24小时 检查项目：血、尿、便常规，血型，血气分析、生化全项、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏)和苏菲关注扫描+核素下肢静脉造影 治疗：溶栓 抗凝 介入治疗 ◇住院后第2个24小时 检查项目：血。尿常规，心肌酶谱，血气分析，心电图、APTT、D二聚本。 * 临床诊治路径 ◇住院后第3个24小时 检查项目：血、尿、，肝肾功能，心肌酶谱， D.二聚本、血气分析、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV （造影剂过敏) 核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影，APTT 治疗：抗凝治疗 加用华法林 ◇住院后第14天 检查项目：血，尿、便常规，血气分析、凝血四项，肺栓塞九项，生化全项，心电图，心脏超声，下肢静脉超声、CTPA+CTV （造影剂过敏)核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影 治疗：口服华法林抗凝治疗 * 临床诊治路径 ◇住院后第1个24小时 检查项目：血、尿、便常规，血型，血气分析、生化全项、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏)和苏菲关注扫描+核素下肢静脉造影 治疗：溶栓 抗凝 介入治疗 ◇住院后第2个24小时 检查项目：血。尿常规，心肌酶谱，血气分析，心电图、