基隆长庚医院癌症疼痛处理原则.docVIP

基隆長庚醫院癌症疼痛處理原則 制訂單位：癌症中心 制訂日期：97年8月20日 疼痛控制在癌症治療中占有相當重要的份量，癌症病人的疼痛抱怨是不可忽視的。適切的疼痛控制不但可以增進病人的生活品質，對於照顧病人的家屬及醫護人員更是一大幫助。以下用淺顯的方式，介紹癌症疼痛處置的一些原則。 癌症疼痛的評估 聯合國世界衛生組織(WHO)發表治療癌症的疼痛之三大原則為：(一)評估疼痛，(二)選擇適當的治療方法，(三)持續照顧。而評估事實上是相當困難的，因為疼痛是屬於個人的感覺。 評估的基本原則： (一)相信病人的疼痛抱怨； (二)仔細詢問癌症及疼痛相關病史； (三)評估心理狀態、可請精神科協助； (四)進行理學、神經學檢查； (五)開立診斷方式：如CT，bone scan，MRI； (六)開始治療疼痛以便利適當檢驗：先緩解疼痛； (七)重新評估治療的反應； (八)再設計、討論進一步治療方式； 癌症疼痛之分類 1. 依照神經生理機轉，可分為： (一)軀體性疼痛(Somatic)：常見於骨轉移，為持續的刺痛、銳痛、壓痛。 (二)內臟性疼痛(Visceral)：常來自中空器管阻塞，表現為間歇性的鈍痛、絞痛或轉移痛。 (三)神經病變性疼痛(neuropathic)：常有中樞或周邊神經受損，表現為觸感痛、痛覺敏感等，對鴉片藥物反應不佳。 2. 依疼痛發作的方式，可分為： (一)急性痛：多為自限性(Self limited)，且止痛藥反應佳。 (二)慢性痛：三個月以上，常合併人格及心理的併發症。 (三)突發痛：及指痛突然由基本強度進展至中等強度，多為疾病惡化的表徵。 3. 依病人種類可分為： (一) 急性癌症疼痛病人：又分 (1). 與癌症疾病相關：疼痛為主要症狀且治療反應好。 (2).與癌症治療相關：因手術、化療或放射引起，病程可預測及可自行痊癒。 (二) 慢性癌症疼痛病人：又分 (1).與癌症惡化相關：心理治療占了吃重的份量。 (2).與癌症治療相關：須考慮緩解其症狀及維持其功能。 (三) 原有慢性疼痛的癌症疼痛病人：心理因素至為重要。 (四) 有藥物上癮病史的癌症疼痛病人：須小心使用藥物。 (五) 瀕死的癌症疼痛病人：此時以達到病人舒適為主。 癌症疼痛的症狀 甲、與癌症有關的疼痛症狀包括以下： 一、骨頭的癌浸潤： 疼痛症狀早於神經症狀數週或數月出現，且須借助於CT，MRI診斷，早期處理可大幅增進神經功能。 二、腫瘤的神經浸潤：如顏面神經、舌咽神經、三叉神經。 三、腫瘤浸潤或改變神經、神經叢、腦膜及脊髓：例如灼熱感或痛覺消失。 乙、伴隨癌症治療而來的疼痛 一、化學治療後的疼痛：包括以下數種。 (1).頭痛：中樞神經出血或梗塞性頭痛，或發燒引起頭痛。 (2).口腔黏膜炎所引起的痛。 (3).肌肉、骨骼疼痛：常見於vincristine使用患者。 (4).類固醇引起的疼痛：如靜脈注射dexamethasone引起會陰部疼痛。 二、手術治療後引起之疼痛 三、放射線治療後之疼痛：婦科常見為腰薦神經叢纖維化，主因C.C.病人接受骨盆內放射線治療，而表現出雙腿疼痛及感覺異常。 癌症疼痛處理的基本原則 當代癌症疼痛醫學包括止痛藥、神經崩解術(Neurolytic block)及神經外科手術(Neurosurgical techniques)管理化學治療的醫師，只須了解止痛藥物的應用即可。 WHO處方手冊提供之基本原則 一、最好使用口服藥(by the mouth) 口服藥經濟、方便，可以在家使用；且在連續投與後，可達有效而穩定的血中濃度。 二、按時確實投藥(by the clock) 可維持確實恒定的血中濃度，避免止痛效果不足或副作用的產生。 三、依照世界衛生組織之階段治療癌症疼痛步驟選擇藥物：(by the ladder) 輕度：NSAID 中度：Weak opioid 重度：Strong opioid 特殊需要：再加輔助劑 四、劑量因人而異，必須調整 五、仔細觀察治療效果並積極治療副作用。 藥物使用的途徑 一、口服鴉片液：為最方便有效的給藥途徑，另有長效劑(MST)可在腸胃中緩慢釋出，每12小時服用一次，即可維持血中有效濃度。 註：以meperidine(Demerol)肌肉注射來控制癌症疼痛是錯誤的，。 二、直腸給藥 每四小時用一次，效力與劑量與口服相當，適用於無法口服的病人。 三、連續性皮下注射 使用口服藥的1/2至1/3作基準劑量。 四、靜脈給予： 單次靜脈注射的特點是作用起始快而期間短。例如：opioids其onset為10-15分鐘。 病患自控式止痛裝置(PCA)(Patient-Controlled Aanlgesia)利用組合微電腦處理機的精密輸液電動幫浦，精確地輸送麻醉性止痛劑至病人體內。機器有一控制鈕，當病人感到疼痛突發時，可立即壓一次按鈕