江西省医疗机构心血管疾病.docVIP

附件2 江西省医疗机构心血管疾病 介入诊疗技术临床应用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 西 省 卫 生 厅 印 制 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、医疗机构申请执业登记注册书复印件； 3、等级医院评审证书复印件； 4、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）； 5、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历； 6、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU等相应配套设施情况说明； 7.医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）； 8. 心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、患者告知制度、患者随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 9.近5年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。 三、申请各项内容必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要