义乌基本医疗保险特殊门诊可报销基数限额表2017.DOCVIP

PAGE 6 - 附件1： 义乌市基本医疗保险特殊门诊可报销基数年度限额表 (2017医疗年度） 序号 病种类别 病种名称 可报销基数限额 城乡居民基本医疗保险 （小额） 城乡居民基本医疗保险 （大额） 职工基本医疗保险 1 特殊病种 恶性肿瘤 12000 14000 15000 2 特殊病种 慢性肾功能衰竭的透析 70000 72000 75000 3 特殊病种 器官移植的抗排斥治疗 60000 62000 65000 4 特殊病种 系统性红斑狼疮 7000 8000 9000 5 特殊病种 血友病 10000 11000 12000 6 特殊病种 再生障碍性贫血 8000 9000 10000 7 特殊病种 重性精神病 4000 5000 6000 8 慢性病种 肝硬化失代偿期 3500 4200 6000 9 慢性病种 高血压Ⅱ期伴并发症 3500 4200 12000 10 慢性病种 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3500 4200 10000 11 慢性病种 类风湿性关节炎 3500 4200 9000 12 慢性病种 慢性肺原性心脏病 3500 4200 10000 13 慢性病种 慢性活动性乙型肝炎 3500 4200 12000 14 慢性病种 脑血管意外 3500 4200 10000 15 慢性病种 糖尿病伴并发症 3500 4200 10000 16 慢性病种 帕金森病 3500 4200 5500 17 慢性病种 重症肌无力 3500 4200 5500 18 慢性病种 慢性阻塞性肺疾病 （Ⅲ级及以上） 3500 4200 5500 19 慢性病种 慢性丙型病毒性肝炎 10000 12000 15000 20 慢性病种 肺结核 9000 10000 12000 21 慢性病种 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 3500 4200 5500 22 慢性病种 干燥综合征 （有肺、肾、血液系统病变） 3500 4200 5500 备注：政策规定有超限药品、诊疗目录范围的相关病种超出可报销基数限额后，报销待遇按原规定执行。 附件2 义乌市基本医疗保险特殊门诊相关病种新增药品目录 （2017医疗年度） 序号 医保编码 药品中文名 医保剂型 新增病种目录库 备注 1 LA082300000 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 注射剂 恶性肿瘤基本目录库 　 2 LA082400000 重组人粒细胞刺激因子(CHO细胞) 注射剂 恶性肿瘤基本目录库 　 3 LA094400000 氢吗啡酮 注射剂 恶性肿瘤基本目录库 　 4 TX130000 利妥昔单抗 注射剂 血液系统恶性肿瘤 　 5 TX200000 西达本胺 口服常释剂型 血液系统恶性肿瘤 　 6 TX180000 硼替佐米 注射剂 血液系统恶性肿瘤 　 7 TX100000 曲妥珠单抗 注射剂 乳腺恶性肿瘤 　 8 TX220000 氟维司群 注射剂 乳腺恶性肿瘤 　 9 TX160000 拉帕替尼 口服常释剂型 乳腺恶性肿瘤 　 10 TX100000 曲妥珠单抗 注射剂 胃食道恶性肿瘤 　 11 TX170000 阿帕替尼 口服常释剂型 胃食道恶性肿瘤 　 12 TX110000 贝伐珠单抗 注射剂 呼吸系统恶性肿瘤 　 13 TX140000 厄洛替尼 口服常释剂型 呼吸系统恶性肿瘤 　 14 TX190000 重组人血管内皮抑制素 注射剂 呼吸系统恶性肿瘤 　 15 TX110000 贝伐珠单抗 注射剂 肠恶性肿瘤 　 序号 医保编码 药品中文名 医保剂型 新增病种目录库 备注 16 TX120000 尼妥珠单抗 注射剂 五官科恶性肿瘤 　 17 TX250000 来那度胺 口服常释剂型 血液系统恶性肿瘤 　 18 TX210000 阿比特龙 口服常释剂型 前列腺恶性肿瘤 　 19 TX240000 依维莫司 口服常释剂型 胰腺恶性肿瘤 　 20 TX240000 依维莫司 口服常释剂型 泌尿生殖系统恶性肿瘤 　 21 TX150000 索拉非尼 口服常释剂型 泌尿生殖系统恶性肿瘤 　 22 TX150000 索拉非尼 口服常释剂型 内分泌恶性肿瘤 　 23 TX150000 索拉非尼 口服常释剂型 肝胆恶性肿瘤 　 24 LA026600000 血液滤过置换基础液 注射剂 慢性肾衰竭透析治疗 　 25 LA026700000 血液滤过置换液 注射剂 慢性肾衰竭透析治疗 　 26 TX310000 碳酸镧 咀嚼片 慢性肾衰竭透析治疗 　 27 LA099400000 普拉克索 缓释控释剂型 帕金森病 　 28 LA107100000 美金刚 口服常释剂型、液体剂型 重性精神病（阿尔茨海默） 　 29 TX040000 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 血友病