火警出勤人员葬身火海之根本原因分析.PDFVIP

火警出勤人員葬身火海之根本原因分析 55 火警出勤人員葬身火海之根本原因分析 哈多吉 1 前言：歷年來消防人員因公傷亡中，以火場中傷亡所佔之比例最高。國內數十年 來消防人員於火場殉職之案例中，雖然人數不多，但總造成工作人員巨大 的壓力。而消防局在探討事故發生之因素後，總無法歸納火警發生時搶救 人員易犯之錯誤，再總結成適當的教材避免悲劇的再次發生。 方法：本研究透過RCA 進行案例報告，並建立（1）事件時序表（2 ）異常事件 決策樹（3 ）風險矩陣（5 ）事件要因分析 （6 ）安全屏障及改善方法。 結果：經過本小組討論的結果，認為(1)消防人力不足以及(2)沒有火場掌控制度 為本次分析之根本原因。在人員經費困難的情況下，火場掌控制度即成最 重要因。本研究針對事件加以討論，並設立安全屏障，期待未來能有效防 止事件發生。安全屏障(1)強制休假同仁非在勤不得執行公務，必要時須 上級同意或指示並符合程序。(2) 出勤人員裝備必須配戴完整，於進出災 害搶救現場須由管制站人員進行控管。 (3)人員進入火場搜索須以小組為 單位並需有水線防護及正壓排煙防護。 (4)應加強無線電效能並增設中繼 台或增加頻道。 (5)人員失訊或發生災害時應有救命器或類似裝置可確定 人員位置 ，如表3 。 結論：現今消防體系有三個重要問題：第一是消防機關內不願意針對事件的根本 原因進行追查以避免下次不幸的發生，第二是消防機關內部即使分析出根 本原因後也很難在全台各縣市之間分享討論，第三是消防主管機關也不會 因為這些事件的發生而集合各縣市主管做教育訓練。 關鍵字：根本原因分析，火場中傷亡，教育訓練 _____________________________________________________________________ 收件日期: 102 年01月 31日 接受刊載: 102年03月 01日 1 新光吳火獅紀念醫院 通訊及抽印本索取 ：哈多吉醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話： 0968-995-204 E-mail: dorjiha@ 56 火警出勤人員葬身火海之根本原因分析 本事件藉由根本原因分析作為研究 前言 法，以網路討論之某救災意外案例進一步 分析研討，並希望制定改善方案，防止相 歷年來消防人員因公傷亡中，以火場 同的不幸事件再次發生。 中傷亡所佔之比例最高。國內數十年來消 本篇分析是由一位新北市之某位資 防人員於火場殉職之案例中，雖然人數不 深消防隊員依據當年的情況進行回顧分 多，但總造成工作人員巨大的壓力。而消 析，再以本身多年的工作經驗進行分析並 防局在探討事故發生之因素後，總無法歸 於最後提出建議。 納火警發生時搶救人員易犯之錯誤，再總 根本原因分析（Root Cause Analysis ； 結成適當的教材避免悲劇的再次發生。 簡稱 RCA ）是利用事件回顧模式建立事件 在王教廷小隊長發生意外的幾年後， 表，再探尋問題之根本原因。若問題本身 一次全國消防機關根本原因分析之競賽 可以排除人為因素，而歸類為系統問題時， 中，在一位匿名消防隊員協助之下，一位 該分析便具有意義，並可於分析跟因後對 志工分隊長完成此篇根本原因分析之案 系統提出改善方案。根本原因分析(RCA) 例報告。