xxxx年实习生研究生病历书写基本规范培训.pptVIP

2014年实习医师研究生病历书写基本规范培训 主讲人：李铁锋 主讲内容 信息科简介 病历书写基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 首页填写说明 实习医生大病历与住院医生入院记录 日常病历书写中应注意的问题 信息科简介 病历书写基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 不得涂改、拷贝、伪造病历； 不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹； 病历书写过程中发现错误时，应当用书写时用的笔墨双划线在错误处，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 例： 注意： 医嘱出现错误时不能使用双划线修改，临时医嘱使用红色墨水标注“取消”，注明时间，签名；长期医嘱直接停止即可。 病历中使用红色墨水的地方： 医嘱中药敏皮试结果（+）、体温单、重整医嘱上面的横线、术后医嘱上面的横线、医嘱的取消及签名 时间表述： 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，如2014年2月24日下午3点30分写成 2014-2-24 15:30 病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正