CKD定义、诊断、治疗_PPT课件.ppt

2、尿毒症心衰的常见原因与对策： 病因 处理 与透析无关的因素 控制不良的高血压 积极治疗高血压 合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化 降脂，扩管，抗血小板凝聚 水电解质紊乱（1）水钠潴留 严格控制水钠摄入，保全剩 余的利尿功能 （2）高钠或低钾 调整钠盐的摄入与排出 （3）低钙或低镁 纠正低钙低镁 酸中毒 碱性药物的应用 贫血 输血，促红素应用 尿毒症毒素对心肌的抑制 充分透析 原发性全身疾病：如糖尿病、SLE 积极治疗原发病 结节性A周围炎、硬皮病等 原因 处理 与血透有关的因素 A-V内瘘 醋酸盐透析液 血流量太快 输液输血太多太快，回流量太多 负压控制失灵，超滤量不足 透析器性能太差，超滤系数太低 透析中低氧血症 透析中血压突然下降或升高 透析液电解质浓度不当 严重透析反应：寒战,高热,失衡 广泛破膜 合并心律失常 合并心包炎 合并感染 出血 减少A-V瘘流量，外科适当结扎 尽可能改用碳酸氢盐透析液 减慢血泵流速 控制输液输血及回流量 合理控制负压 使用高效，较大面积的透析器 充分给氧，选用生物相容性好的透析器 严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤 调整透析液钠，钙，钾浓度 管道严格消毒 调换透析器 治疗心律失常 治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素 积极控制感染 纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素 3、尿毒症HD患者心衰发生的诱因 导致HD患者心衰发生的诱因 ①高血压控制不严 ②水钠负荷过重 ③贫血纠正不佳，合并低蛋白血症 ④感染 ⑤其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压 治疗心衰时，要积极驱除诱因 4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用 1）可以应用，但往往不作首选 2）应用时剂量要小，观察要严 原因： 1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰 2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒 3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退 4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利 应用指征： 1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善 2、血压已有效控制，心衰不改善 3、酸中毒，低血钾已纠正 4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等 5、尤其是扩张型心肌病变 贫血是CRF中十分常见的症侯 贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。 贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致 贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因 EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音 (二)肾性贫血 1、CRF患者引起贫血的主要原因 2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题 3、铁的代谢及CRF时机体缺铁的评估与处理 1、CRF患者引起贫血的主要原因 （1）机体内源性EPO的绝对与相对不足 EPO是为193个氨基酸的糖蛋白类物质，分子 量36000，90%由肾脏产生，10%由肝脏产生。 CRF时肾脏产生EPO大大减少。 并EPO的↓与CSR的↑相关。 作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟 促进骨髓内网状红细胞释放入血，使RBC↑ 促进骨髓对铁的摄取和利用 正常人血浆平均EPO浓度：15-20mu/ml 一般贫血对EPO可达100-1000倍以上 肾性贫血由于肾脏产生EPO↓ ∴体内EPO：可低于正常，接近正常或略高于正常。但总是有EPO的绝对或相对不足。 （2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（Inhibitors of Erythropoiesis IE) IE是一组不同分子量的物质 在造血干细胞水平抑制RBC的形成 A、在前红细胞 （BFU-E）后红细胞 （CFU-E)二个阶段抑制其分化，增殖 B、抑制Hb的合成 C、干扰EPO的活性 竞争占据了红系祖细胞表