申请表-天津第一中心医院.PDFVIP

“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”申请表 TianJin OTAF 天津华夏器官移植救助基金会 贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目 申请表 申请资助儿童患者姓名 指定医院名称 1 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”申请表 申 报 须 知 1. “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”申请表由“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目” 管理办公室印制并负责解释； 2. “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”资助对象为需要接受亲体肝脏移植手术的贫困家 庭的患儿； 3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完 整性； 4. “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”管理办公室负责所有申报资料的审核和建档工 作；“中国人体器官捐献管理中心”负责复核工作； 5. 本申报表的递交不表明肯定获得资助；审核通过，不代表负担所有医疗费用； 6. 得到资助的患儿由“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”管理办公室统一协调安排在指 定医院（现阶段通过审查的为天津市第一中心医院、北京武警总医院）救治，患儿手术方 案认定及手术后果由患儿法定监护人承担； 7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，“贫困家庭儿童亲体肝脏移植 资助项目”管理办公室将不予资助； 8. 获得资助的患者或患儿监护人有责任和义务为“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”管 理办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合管理办公室的宣传采访活动，并同意 使用其照片、影像等资料 ； 9. 所有资助款只用于医疗救助，并直接划拨到指定医院的账户上，出院时剩余资助款将全部 退回“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”账户上。如患儿监护人擅自取走剩余资助款 或开出超出正常剂量的药品，“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”管理办公室将会追 索资助款，情节严重的将提起诉讼。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患儿监护人签字： 日期 ： 年 月 日 2 天津市华夏器官移植基金会 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目” 办公室 电话：022 网址 ： 地址：天津市南开区塞纳公馆 1605 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”申请表 申请方式及流程 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”是由“天津市华夏器官移植救助基金会”捐款发 起，并在“中国人体器官捐献管理中心”支持和管理下，为需要接受亲体肝脏移植手术的贫困 家庭患儿设立的专项公益项目。为确保资助工作规范、公开、透明，现将有关事项公告如下： 一、资助对象 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”的资助对象为家庭贫困需要接受亲体肝移植 的患儿，患者法定监护人可作为申请人向“贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项目”管理办 公室申请资助。 二、资助原则 1. 量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额； 2. 资助份额：根据患者家庭经济情况承担部分医疗费用； 3. 资助权限：资助款只用于医疗救助。 三、申请程序 1. 申请人需通过天津市华夏器官移植救助基金会官方网站下载 “贫困家庭儿童亲体 肝脏移植资助项目”申请表，在完全理解《 “贫困家庭儿童亲体肝脏移植资助项 目”申请须知》的前提下，填写表格（包括以下内容）： (1)患儿法定监护人填写的资助申请表； (2)患者身份证明文件（户口本