各核技术利用作单位（区证单位）.docVIP

PAGE 各核技术利用工作单位（区证单位）： 在填写《2017年度辐射安全与防护评估报告》前请登录全国核技术利用辐射安全申报系统（rr.mep.gov.cn）点击单位信息维护——修改单位信息，对单位信息、辐射安全管理机构、辐射工作人员进行核对。如有变动，在系统中及时进行自行修改，修改完毕后应网上提交地市级环保局审批。 上海市松江区环境保护局 此页无需打印 核技术利用单位 放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告 （二O一七年度） 单位名称： （盖章） 编制日期： 编写说明 1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。 2、年度评估报告分书面版和电子版，于2018年1月31日前上报上海市松江区环境保护局。 ３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。 5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2017年辐射安全与防护培训记录》和《2017年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。 6、年度评估报告中“十六、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2017年度辐射监测报告原件（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。 核技术利用工作单位联系方式 单位名称 单位地址 组织机构代码证 法定代表人 信息 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 自行监测执行人 自行监测周期 次/年 二、辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证[ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 活动范围 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 工作场所 名称 地址 负责人 手机 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量（总数） 已通过辐射安全与防护 培训人员数量 配备个人剂量计人员数量 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 四、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 五、辐射工作人员培训情况 填写“2017年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。 六、辐射工作人员职业健康检查情况 姓名 职业健康检查情况 体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作） 七、辐射工作人员个人剂量监测情况 填写“2017年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。 八、全国核技术利用辐射安全申报系统的使用情况自查 申报系统管理员姓名 联系电话 注册用户名 电子邮箱 是否通过认证？ □是 □否 单位基本信息、许可活动种类和范围是否准确？ □是 □否 申报系统的台账、单位自有台账和放射源实际数量三者是否一致？ □是