医学毕业论文--1例重度心衰双下肢破溃并严重感染患者的皮肤护理.doc

1例重度心衰双下肢破溃并严重感染患者的皮肤护理 作者：范荣兰叶海波黎瑞红 1病例介绍 患者，男，68岁，以反复胸闷、气促7年余，再发4月入院。诊断为冠心病、心功能不全、房颤。入院后体温、脉搏正常，呼吸22次/分，血压101/50mmHg，口唇轻度紫绀，听诊心律不齐、房颤律，检查右后背有两枚大小约3×4cm的菜花状肿块，其中一枚表皮破溃，双下肢重度凹陷性水肿，近踝部有透明水泡数个，疼痛剧烈，部分破溃，面积8×10cm，有透明渗液并少量脓性分泌物；血液分析：白细胞11.9g/L,NE73.5%,红细胞3.21T/L,血红蛋白103g/L,肝功能正常，肾功能尿素16.26mmol/L,肌酐116mmol/L,尿酸605.9umol/L。血气分析电解质正常，PaO264.1mmHg，氧饱和度SaO293.2%，入院后给予强心、利尿、扩管、抗感染对症治疗，特别加强双下肢皮肤护理，坚持创面湿敷、换药，三周后创面渗液减少，逐渐干痂，患者转回地方医院继续治疗。 2护理 2.1彻底清创:患者双下肢重度凹陷性水肿，有水泡，破溃面积大，表面痂皮多，并有脓性分泌物。如果不彻底清创，将影响药液的局部吸收，而且极易并发严重感染，加重病情。所以入院后彻底清洁创面，然后贴上无菌敷料封闭伤口。根据创面情况，加强换药。 2.2正确的体位:患者重度心衰，常规的半卧位或端坐卧位可减轻心肺负担，但是其双下肢肿胀、破溃，大量渗液，而且背部有破溃的肿块，骶尾部长期受压有压疮的危险。所以如何保证患者正确而舒适的卧位相当重要。为了防止卧床时患者背部包块与床单元摩擦而加剧疼痛，同时保持床单元整洁，兼顾下肢处于低位时渗液增多导致的水电解质紊乱，为患者提供了柔软舒适的沙发一个，让患者端坐卧位和半卧位交替，双足置于小矮凳上，凳上覆毛巾使患者舒适而且吸附渗液，毛巾随时更换；半卧位时背部包块上下各垫一小软枕，使破溃的包块腾空，以减少摩擦带来的疼痛。 2.3保持创面清洁:每天用生理盐水涡流式冲洗创面2～3次，然后用稀碘伏消毒，水疱不需抽液，保持局部清洁即可，因为水疱如果不予刺破,能促进上皮表层细胞移动,有利于伤口的迅速愈合。 [1] 2.4局部用药:在彻底清创的基础上,创面先用生理盐水50ml+庆大霉素16万单位湿敷，然后表面涂磺胺嘧啶银糊剂，交替进行，每天6～8次。应用10天后,在医师的指导下,又加用自制的中药六神祛腐汤外敷。其主要成分为桑枝、黄芪、黄柏、野菊花、槐角、大青盐各25g，加水1000ml,煎制成300～500ml药液，用生理盐水冲洗干净创面后将浸有中药六神祛腐汤纱条敷于创面[2]，此药与庆大霉素稀释液交替进行湿敷。2.5定期采取分泌物做细菌培养:创面用生理盐水冲洗干净后，采取分泌物做培养。患者创面分泌物先后培养出金黄色葡萄球菌和马链球菌马亚种，调整相应的抗生素进行治疗。 2.6严密观察下肢皮肤状况:每班观察并记录双下肢足背皮温、足背动脉搏动情况，以及创面皮肤颜色，分泌物的量。因患者渗液多，为准确记录渗液量，我们采取对包裹的纱布和敷料称重等方法，为医生治疗提供了可靠的依据。 2.7合理饮食:患者病情危重、进食差、创面渗液多，再加上利尿剂的使用，极易出现电解质紊乱，尤其是低钠低氯。盐的摄入可适当放宽，多补充含钾丰富的食物如鲜果汁、菠菜、花菜等，注意保持大便通畅。治疗过程中出现低氯血症，因患者食欲极差，几乎不能进食，为保证盐的摄入，将食盐2g放到空胶囊中每天两次服用，效果明显。 2.8健康指导：患者病情危重，用药复杂，特别是下肢皮肤破溃感染、渗液多，其卧位、饮食、活动等严重受限，心理负担重，情绪波动大，每天与患者及家属进行沟通，了解其需求，及时进行针对性的健康指导。患者由最初的不合作、放弃治疗到以后的积极配合，正确进食，并配合落实疮面的护理。 3讨论 彻底清创可保持创面清洁，利于药物局部吸收。伤口湿性愈合使创面在密闭性及半密闭性敷料下,保持其湿润的环境和适宜的温度，湿性环境可防止结痂及瘢痕的形成,为创面提供最好的湿润环境。[1]六神祛腐汤具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌、杀菌、干燥、收敛之功效，其中桑枝含桦皮酸及四种新的黄酮类衍生物，有祛风通络作用；黄芪含三萜皂苷、黄酮类化合物及多糖，能补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿，具有免疫促进作用及增强免疫活性及抗炎作用；黄柏含多种生物碱，如小檗碱、黄柏碱、木兰碱等，具有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮的作用；野菊花含挥发油（白菊醇、白菊酮、dl樟脑、β-3蒈烯、桧烯及野菊花内酯)，可清热解毒，用于疔疮痈肿、目赤肿痛、头痛眩晕；槐角凉血止血，清热泻火；大青盐凉血明目，滋肾利下[3]。外敷可使药液直接作用于创面上，与创面充分接触的时间长，从而增强抗菌效果，外敷药物与创面结合后，形成保护屏障，减少了感染机会，有利于