病历书写 留下证据图文新版.pptVIP

新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）交谈的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记 录；手术病人均应有与其委托人（代 理人）谈话主要内容的记录。 32. 手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。 33. 病历书写 留下证据 四川大学华西医院 病历书写 留下证据 1. 现实背景 2. 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患 3. 病历的证据作用 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据 4. 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记