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换发《药品经营许可证》 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 张 三 联系人： 王五 联系电话： 0750-5555555 手机： 1382807527* 申请日期： 2013 年 1 月 1 日 受理编号： （受理窗口统一填写） 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《药品经营许可证》换发申请表一份 2 《药品经营许可证》正、副本原件 3 《营业执照》复印件 4 企业人员花名册 5 全部从业人员学历证、身份证、GSP岗位证原件及复印件；药师以上药学专业技术人员提供职称证书原件及复印件；质管员需提供近两年继续教育证明原件及复印件 6 全部药学专业技术人员备案凭证 7 经营场所、药品仓库平面布局图 8 经营场所、仓库合法使用的有关房产证明；如属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；（注：经营场所的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。） 9 企业对申报资料真实性作出的承诺书 10 《授权委托书》（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交） 原许可证证号： 台山市零售企业换发《药品经营许可证》 申 请 表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读填表须知并使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式一份，每页加盖单位印章，所列各项内容填写不下可另附页。1、2页双面打印，第3页单面打印，请勿装订。 7、本表可上台山市食品药品监管局网站（/）下载。 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 日期： 企业名称（盖公章）： 台山市XX药店 　　　　　　　　 企业地址： 台山市台城环市中路1号 　　　　　　　　 E-mail： XXXX@ 　　　　　　　　 申 请 人： 张三　　　　 填表时间： 2013年1月1日 　 联系电话： 07505555555 　 移动电话： 　 台山市食品药品监督管理局制 填表须知 1、申请人填写的表格分为四部分（各部分已用灰色带分开），在填表前需要认真阅读《填表须知》，确保填写内容的规范正确！ 2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的换证申请。 3、第一部分原许可证登记内容事项按照原许可证内容如实填写 4、第二部份申请换发许可证核准登记内容事项中： 企业名称应填写全称，和公章及《营业执照》名称相一致。 注册地址为企业经营场所地址，如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。 仓库地址为企业所设仓库地址，若药品是由总店配送的，填写总店仓库地址。若未设仓库的，填写“未设仓库”；若仓库地址与注册地址相同的，填写“与注册地址一致”。 所属区域为企业经营场所所处地域，分为四种：位于市区、市郊、镇级的墟镇及农村管区范围。分别用A、B、C、D代码表示。在填写时根据本企业所处区域填写相应代码。 经营范围分经营类别及具体经营范围，企业根据《关于药品零售企业〈药品经营许可证〉换发工作有关事项的通知》中换证标准的规定，对照自身条件，选择下列四类中的一类填写： ①经营类别：处方药，非处方药药；具体经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）。 ②经营类别：非处方药；具体经营范围：中药饮片、非处方药。 ③经营类别：乙类非处方药；具体经营范围：中药饮片、乙类非处方药。 ④经营类别：乙类非处方药；具体经营范围：乙类非处方药。 5、第三部分企业基本情况中： 经营场所及仓库面积均为实际的使