方剂学78-邓中甲.docVIP

方剂学 78 邓中甲 贝母瓜蒌散 《医学心悟》 主证分析 燥痰咳嗽 燥痰犯肺灼津为痰 → 咳痰不爽，涩而难出，咽喉干燥哽痛，苔白而干 上一节课讨论到贝母瓜蒌散，贝母瓜蒌散的主治证候的病机分析，和方义分析，以及临床运用基本讨论完了。下面我们简要谈谈贝母瓜蒌散和外燥证的治法的桑杏汤，清燥救肺汤，运用上有什么区别？ 类方比较 贝母瓜蒌散 桑杏汤 清燥救肺汤 主治证候 治疗燥痰咳嗽，侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰 初秋季节的温燥温燥外邪束表，侵入肺胃，侧重在表证 治疗外感温燥，证候特点为卫气同病，发热较高，既清宣燥热，又益气养阴 贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰。燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。 桑杏汤是治疗初秋季节的温燥。这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽。桑杏汤的主证侧重在表证，外邪束表。贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽。 清燥救肺汤也是治疗外感温燥一张常用方。证候特点为卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高，同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴。这是和贝母瓜蒌散不同的地方。 所以这三个方运用当中，虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同。 另一个，贝母瓜蒌散我们说它燥痰，燥伤了阴津，它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方，比如说，麦门冬汤，百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的，这种咳嗽的方，表面上看起来有类似的地方。差别不是很大，贝母瓜蒌散这个燥气，外来的燥气灼津，这种以燥痰咳嗽为主，而百合固金汤和麦门冬汤呢，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。在临床表现上，像一种虚热证，有阴虚发热。或者一般舌脉表现上的舌红少苔，脉细数这一类，也足以和贝母瓜蒌散明显的区分。 这是贝母瓜蒌散临床应用的基础上，和相关的类似方剂进行一个比较。 祛痰剂，前面我们讨论了三部分：燥湿化痰，清热化痰、润燥化痰。 第四节 温化寒痰 适用病证 寒痰冷饮证。(主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致了津液凝聚不布，造成了寒痰。 用药配伍特点 温肺化痰药为主，辅以温阳药(寒邪伤人阳气，或阳虚之人他对水液，水不气化了，对水液温化力量不足，所以在温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药)、止咳平喘药(因为寒痰内停，肺为贮痰之器，可以引起肺气升降，用止咳平喘药针对了主要的症状)、或适当配收涩药(寒痰内停，往往是一种慢性反覆发作，久咳之后肺气容易耗伤，所以适当配伍收敛肺气的药，防止肺气过份的耗散)、消食化积药(由于饮食停滞，可以转化为痰湿，这一类阳气不足的病人，阳不足不但对运化乏力，消食方面力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷反为滞)。 苓甘五味姜辛汤 《金匮要略》 主证分析 寒饮咳嗽。 脾阳不足→寒从中生→聚湿成痰 → 喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑 → 寒饮犯肺→肺失宣降 → 咳嗽痰多，清稀色白 → 胸满不舒 在温肺化痰这个方来说，前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤，这些方的时候，都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的，内在的有关结构。这里在温化寒痰这一节里面，在教材主要选了一点代表方。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤，都是张仲景的经方。用药上有很多类似的地方。 从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽。实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。反映了温化寒饮的一种基本结构。那这个寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。脾阳不足，寒从中生。这就是内生之寒，我们称之为虚寒。虚寒形成之后，不能温化水液，聚湿成痰，临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑。这都是寒饮的一种表现。寒饮犯肺，造成肺失宣降，肺气上逆，就要咳嗽。这种咳嗽的特点─痰多清稀色白。这是寒痰的特点。我们前面在“概述”里曾经强调过，五类痰的临床表现各自不同的。 湿痰是量多，成块，容易咳出来。一咳一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。 热痰特点，咳痰黄稠。 燥痰，前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢？痰少而黏，甚至于可以干咳。咳痰起丝丝，甚至于痰中带血。咳伤血络。 寒痰，痰是白色的。清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。这是寒痰、寒饮的一些共同特点。寒饮阻滞在肺，影响胸中气机胸闷不舒。 这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种胸膈满闷也好，胸闷不舒，以及咳嗽痰多清稀，舌像苔白滑脉弦滑。一看，同学们有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤。在解表剂里面讲到外寒内饮的小青龙汤。小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停，这个寒饮在部分，基本上就是苓甘五味姜辛汤证，由于小青龙汤证不同在于哪里呢？它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为