三级中医专科医院持续改进活动方案实施细则(征求意见稿.docVIP

PAGE PAGE 18 附件3 三级中医专科医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则 发挥中医药特色优势的措施（50分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（8分） 1.1.1 医院年度工作计划中有应用本专科中医临床路径和诊疗方案 查阅相关资料，现场访谈并实地考察。 医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，每项扣1分。 4 1.1.2 医院科室综合考核指标中有本专科中医临床路径和诊疗方案 医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。 4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分） 1.2.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等），并随机抽查15份门诊病人相关资料。 诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致），每个病例扣3分。 30 1.2.2 制定体现中医专科医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 查阅相关资料，现场访谈。 未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医专科医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4 1.2.3 编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。 查阅相关资料，访谈相关人员。 未编写读本，不得分；读本未体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。 3 1.3 积极开展中医对口支援、帮扶、协作工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案的指导工作。（5分） 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。 5 二、队伍建设（60分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分） 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥ 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 2.1.2 查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 2 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。（针灸、推拿或按摩、康复医院中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥50%）。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 3 2.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准5个百分点，扣1分。 3 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训，具备高级专业技术职务任职资格，从事相关专业工作10年以上的临床类别执业医师。 查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训的，需再访谈2名经过西学中培训的科主任。 临床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣1分；访谈不合格，每人扣1分。 5 2.1.6 查阅相关资料，现场访谈并实地考查。 医院年度工作计划中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 。 3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。 查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 查阅人事档案及相关记录。 不符合要求，不得分。 2 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。（未开展手术的医院分值调至上两项内，2.2.1分值调整为6分，2.2.2分值调整为3分） 不符合要求，不得分。 2 2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分） 查阅相关资料。 未开展医师定期考核工作，不得分；考核内容未以中医药知识与技能为主，扣4分。 6 2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及