2014ESC急性肺栓塞诊断和管理中文完整版.PDF

2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版 2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖 珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中 文完整版是 胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！对于介入专业的医生来说，重点关注肺 栓塞何时行介入治疗最佳，牢记相对禁忌症及绝对禁忌症 2•概述 2.1 流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其 年发病率为100-200/10 万，为第三大常见心血管 疾病。其中急性肺栓塞是VTE 最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004 年，通过对六个 欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病 学调查中发现有超过 317,000 人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生 前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有 7%在死前明确诊断出PE。年龄超过 40 岁的患者发生PE 的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在 未来越来越多的患者被诊断出(或者死 于)PE。 2.2 危险因素VTE 是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的 结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊 娠、口服避 孕药或激素替代治疗等）的作用下，6 周到3 个月内发生的VTE 被认为是诱发型， 其它则被称为非诱发型。PE 也可能发生在没有任何已知危险因素的 情况下。与 临时因素不同，长期因素可能影响PE 患者的长期抗凝治疗方案的选择。 2.3 病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素 2.4 临床分期和初始危险分层 急性PE 发生的严重程度的临床分级是根据对PE 患者院内发生的早期死亡风险或 者30 天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案 发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE。 3.诊断 根据现有指南和临床管理目标， “明确PE”定义为PE 的概率高，需针对性治疗 的PE，而 “排除PE”则是PE 的概率低，不需采取PE 针对性治疗，且风险较低。 3.1 临床表现 PE 的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示PE 时，须立 即行进一步客观检查。 3.2 临床可能性评估 尽管PE 的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和 预测评分两个方面可帮助我们区分PE 的疑似患者，并在行特殊检查前初步估 计 PE 的可能性，这样可提高PE 的确诊率。在特殊检查后(如CT 检查后)PE 确诊的 概率不仅取决于诊断性检查本身，还取决于特殊检查前的评估，后者已成为 所 有PE 诊断流程中的重要环节。 3.3 诊断策略 伴有休克或低血压症状疑似高危PE 的诊断流程 疑似高危PE 是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。 该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性 冠 脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引 起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表 现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再 灌注治疗，而无需进一步检查。 不伴有休克或低血压症状疑似PE 的诊断流程 血浆D 二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约30%的患者，这 类患者即使不接受治疗，3 个月内栓塞性事件发生概率1%。临床高度怀疑PE 的 患者不需D 二聚体检测，因其阴性预测率较低。D 二聚体的测定亦不适用住院患 者，因需多次检测方能得到临 床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排CT 肺动脉高压造影是D 二聚体升高 的患者的二线检查，也是高度怀疑PE 患者的一线检查。CT 肺动脉造影在肺动脉 段以上水平的栓塞中诊断价值较高。