郑州1125聚才计划申报书.docVIP

PAGE PAGE 10 “郑州1125·聚才计划”申报书 （创业领军团队） 申报人（单位）： 项目名称： 签字盖章： 年 月 日 一、创业领军团队总体情况 团队人员构成 总 人 数 技术职称 正 高 级 副 高 级 其 他 学 位 博 士 硕 士 其 他 团队领军人才、核心成员基本信息 序号 姓 名 性别 国 籍 出 生 年 月 学历 学位 职务/职称 研究 领域 来郑工作时间 近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内） 序号 项 目 名 称 项目性质 及来源 项目 经费 起 始 年 度 终 止 年 度 团队承担人员 近五年团队重要获奖情况（5项以内） 序号 获 奖项 目 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 团 队 获奖人 排名 近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况 已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过10项。 序号 专利或著作权名称 授权国家 专利或著作权号 授权公告 日 团 队 拥有人 排名 已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项。 序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号 申请 日期 团队 申请人 排名 其他重要业绩成果 团队成员间专业结构、关联性和互补性情况 二、创业领军团队成员基本情况（每人一份） 姓 名 性 别 出生日期 照 片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或 护照号 有无海外学习或工作经历 来郑前生活和工作地 来郑前工作单位 来郑后在单位担任职务 是否全职 每年在郑时间 本人电话 E-mail 引进单位给予 股权及薪酬 股 权 年薪（万元） 月均（万元） 已入选其他地方引才计划支持情况 入选年度 计划名称 资助金额 （万元） 资助金额总计（万元） 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关/单位 发 证 时 间 以往工作经历和重要业绩 三、创业领军团队项目情况 项目名称 法定代表人 营业执照号 注册资金 （拟注册资金） 项目总投资 （拟投资） 已投入经费 团队出资及比例（拟占比例） 知识产权作价（拟占比） 对外筹资 产业 领域 在国内其他地区创业情况， 与拟创办企业间关系 与郑州其他企业合作情况 项目 简况 市 场 前 景 四、申报材料审核意见 各类园区及创新创业综合体等推荐理由及审核意见： 主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日 各开发区、县（市）区组织人事部门推荐理由及审核意见： 主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日 五、评审意见 专家组评审意见 对产品技术水平和市场前景评审意见： 综合评价： 专家组召集人签字： 年 月 日 市人才工作领导小组意见 主要负责人签字： 单位（公章） 年 月 日