青岛市养老服机构（残疾人.docVIP

青岛市养老服务机构(残疾人 托养中心)执业申请表 单位名称 登记证号 申请日期 发证日期 青岛市民政局制 填 表 说 明 一、此表填写一式四份，申请单位、区（市）民政部门、市民政部门、行政审批大厅各一份。 二、提报养老服务机构(残疾人托养中心)执业申请表必须如实填写，字迹清楚工整。 三、提报养老服务机构(残疾人托养中心)执业申请表必须附本机构各项管理制度、服务工作标准。 四、提报养老服务机构(残疾人托养中心)执业申请表必须同时提交《青岛市养老服务机构管理办法》所规定的有关材料。 基本情况 单位名称 申 办 人 地 址 电 话 邮 编 核定床位数 机构性质 房屋性质 投资总额 房 屋 占地总面积（㎡） 建筑面积 （㎡） 老人用房 （㎡） 单床使用面积（㎡） 医务用房 （㎡） 文化娱乐用房（㎡） 后勤用房 （㎡） 康复活动用房（㎡） 伙 房 （㎡） 休息会客用房（㎡） 餐 厅 （㎡） 仓 库（㎡） 办公用房 （㎡） 其 它（㎡） 工作人员数 其 中 管理人员 人 高级职称 人 护理人员 人 高级职称 人 中级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 初级职称 人 医务人员 人 高级职称 人 工勤人员 人 中级职称 人 初级职称 人 护理人员已培训数 人 主 要 医 疗 设 备 情 况 收 费 标 准 （月） 自 理 元 介 助 元 介 护 元 其 中 其 中 其 中 床位费 元 床位费 元 床位费 元 餐 费 元 餐 费 元 餐 费 元 护理费 元 护理费 元 护理费 元 养老服务机构负责人登记表 姓名 性别 民族 近期 一吋 免冠 照片 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号码 手机 技术职称 家庭住址 电话 邮编 工作单位 手机 本 人 简 历 何年至何月 在何地区何单位 任（兼）何职 法定代表人身份证复印件粘贴处 （新版身份证需复印正反两面） 签名（盖章） 年 月 日 区(市)民政局审查意见 承办人： 负责人: 年 月 日 年 月 日 青岛市民政局审核意见 受 理 承办人: 年 月 日 审 核 负责人: 年 月 日 审 批 负责人: 年 月 日 领证人： 年 月 日