附表1合肥市校卫生基本情况登记表.docVIP

PAGE PAGE 6 附表1 合肥市学校卫生基本情况登记表 学校名称（盖章）： 地址： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数： 其中：男生： 女生 住宿学生数 教职员工数 学校卫生管理人员姓名： 联系电话： 二、学校类别（在相应类别下打√） 1．初等教育（指小学教育） 2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育） 3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育） 4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校） 三、办学性质 1．公办　2．民办　3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学） 四、校内辅助设施数量 1．学生集体食堂数： ，2．学生宿舍数（间）： ，3．洗浴场所数： 　 4．学生厕所（蹲位）数： 　5．游泳场所数： ，6．体育馆数： 　 7．图书馆（阅览室）数： 五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别） 1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水） 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数： 保健室数： 保健教师数： 2．学生体检数： ，占全体学生总数的百分比： % 3．学生健康档案：有 无 4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病 ）：开展 部分开展 未开展 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类： ） 未开展 6．开设健康教育课：是 否 7．突发公共卫生事件应急预案：有 无 注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。 附表2 合肥市学校卫生防疫和食品安全监督检查表 学校名称： 地址： 联系电话： 一、学校食堂卫生：有食堂：数量（ ）个； 无食堂（ ） 是否持有有效卫生许可证（餐饮服务许可证） 是 否 许可证是否公示 是 否 食品安全管理人员及培训合格证 有 无 食品生产经营过程是否符合卫生要求 是 否 食堂卫生信誉度等级 A B C 未评 食品仓库内是否存在过期及腐败变质食品 是 否 食品原料索证及台帐登记资料是否齐全 是 否 从业人员健康证明持有情况（抽查 人，有证 人）； 有 无 二、饮用水卫生：供水类型：市政供水、自备水、二次供水、分质供水、分散式供水、其他 自备供水 是否取得有效的生活饮用水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人，有证 人） 是 否 水源卫生防护是否合格 是 否 蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 水质是否定期进行监测 是 否 二次供水 是否取得有效的二次供水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人，有证 人） 是 否 蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 供水设备周围无污染物 是 否 水质是否定期进行监测 是 否 分散式供水 水源周围30米内无污染源 是 否 是否有卫生安全防护设施 是 否 使用前是否消毒 是 否 涉水产品持有效卫生许可批件 是 否 消毒产品持有效卫生许可批件 是 否 学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无； 学生是否喝生水 是 否 2011年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人） 是