任健-一例降主动脉夹层患者的病例分析.ppt

* 一例降主动脉夹层 患者的病例分析 汇报人：任健 2014.03.20 疾病 简介 病例 介绍 用药分析 目录 定义： 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病变。 疾病简介 高血压、动脉粥样硬化和増龄为 主动脉夹层的重要易患因素。 临床分型：De Bakey分型 / Stanford分型 疾病简介 De Bakey分型 （起源部位） Stanford分型 （累及部位） 临床表现： 疼痛 血压变化 心血管系统 脏器或肢体缺血 夹层动脉瘤破裂 疾病简介 本病最主要和常见的表现 95%的患者合并高血压 主动脉瓣关闭不全 心肌梗死 心脏压塞 临床分期： 急性期（起病2周内） 亚急性期（起病2周-2个月内） 慢性期（起病超过2个月） 取决于主动脉夹层动脉瘤 的部位、范围和程度、主 动脉分支受累情况、有无 主动脉瓣关闭不全以及向 外破溃等并发症。 神经系统缺血症状 四肢缺血症状 内脏缺血 疾病简介 治疗： 即刻处理 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗 严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量。 绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉输注较大剂量吗啡或冬眠治疗。 降压：迅速将收缩压降至＜100-120mmHg或更低，可静滴硝普钠。 β受体拮抗剂：减慢心率至60-70次/分及降低左心室张力和收缩力。 在动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔。 修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。 急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首选给予强化的内科药物治疗。 降主动脉夹层急性期病情进展迅速，夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症，如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或证明有膈下大动脉受累等，应立即行介入或手术治疗。 患者男，50岁，于2014年03月10日，因“间断性心前区及后背部疼痛8天”入院。 病例介绍 现病史：患者于2014-3-2日晚上9：00左右无明显诱因心前区及后背部疼痛，持续不缓解，就诊于当地医院，考虑为“胸膜炎”，住院期间患者胸痛再发，复查胸部CT示异常，遂转入我院急诊，查主动脉增强CT 。病来患者有发热，睡眠欠佳，大便困难。 既往史：高血压3年，最高180/110mmHg，平时口服硝苯地平（具体不详），未规律监测血压，否认糖尿病、脑血管病及胃病病史，无药物、食物过敏史，有吸烟饮酒史。 入院查体： P:92次/分 ，BP:143/94mmHg 辅助检查： 入院心电图示：窦性心律，大致正常心电图。 主动脉增强CT示：主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿。 最终诊断： 1.主动脉夹层 2.高血压病3级 极高危 3.冠状动脉硬化症 用药分析 初始用药方案 10 mg，1/晚，口服 瑞舒伐他汀钙片 调脂 0.5 mg，2/日，口服 通便灵胶囊 通便 10 mg，1/日，口服 咪达普利片 30 mg，2/日，口服 硝苯地平控释片 30 mg，1/日，静滴 地尔硫卓粉针 （溶媒0.9%NS） 控制血压 25 mg，3/日，口服 酒石酸美托洛尔片 调节心率，降低心肌耗氧量 2.5 mg，3/日，口服 5 mg，1/晚，口服 地西泮片 镇静、催眠 用法用量 药物 用药目的 β-blockers与CCB联用有加和作用，故需适当调整剂量。 用药分析 硝苯地平控释片： 勿咬、嚼、掰断药片，其活性成份被吸收后，空药品完整地经肠道排出。 常见胃肠道不良反应为便秘。 瑞舒伐他汀钙片： 常见不良反应：胃肠道异常（便秘、恶心、腹痛）。 酒石酸美托洛尔片： 常见胃肠系统不良反应：便秘、腹泻、腹痛、恶心、呕吐。 监护要点： 不能因噎废食 用药分析 70 80 78 78 86 81 92 92 心率 7 1 124/78 130/80 03.16 115/75 118/80 03.17 1 1 1 1 0 0 大便次数 6 5 4 3 2 1 住院天数 135/85 136/83 130/74 152/88 97/63 158/108 147/86 147/86 141/89 141/82 143/89 143/94 血压 03.15 03.14 03.13 03.12 03.11 03.10 日期 病情进展及用药调整 主动脉夹层腔内隔绝术 暂停降压药物 加用咪达普利 停用咪达普利 加用福辛普利 硝苯地平片 用药分析 用药分析 用药分析 70 80 78 78 86