EBM—预防2007.4.PPT

循证医学和Meta分析Evidence-Based Medicine (EBM) ＆ Meta-analysis 陈裕明 副教授 医学统计与流行病学系 内 容 揭开古老的医术之谜 医学实践从艺术走向科学 循证医学——理念 如何实践循证医学 EBM的扩展——循证宏观医疗卫生决策 实施 EBM的困难与出路 Meta-分析简介 目的与要求 了解循证医学产生的背景及为什么要推行循证医学 掌握循证医学的核心思想、概念及实施的五步骤 了解实施循证医学的障碍与出路 了解Meta-分析的基本概念、步骤及结果的解读 第一部分: 揭开古老的医术之谜 A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。” 影响治疗后疾病转归的因素 对照研究及混杂问题 好转 不变或恶化 时间 总体人群 研究 样本 治疗组: 治疗+其他因素 非治疗组: 其他因素 好转 不变或恶化 其他因素的非特异作用 其他因素的非特异作用 临床转归 对照组 治疗组 高估了的疗效 真实的治疗作用 其他因素的非特异作用 真实的治疗作用 其他因素的非特异作用 临床转归 对照组 治疗组 低估了的疗效 其他因素的非特异作用 真实的治疗作用 临床转归 对照组 治疗组 其他因素的非特异作用 正确估计的疗效 随机分组：最简单完美控制混杂的方法 用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验: BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。 随机分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整 随机对照试验评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) Intention to treat analysis 适当的样本量 布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者 第二部分: 医学实践从艺术走向科学 随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS 1948: 世界上第一个RCT诞生 1950年代: 方法学上进一步完善 1960年代: 开始应用于临床各个学科 1970年代: 已完成大量随机临床试验 阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 伊恩 . 查默斯 爵士 (Iain Chalmers) 英国著名流行病学家 英国国家考克兰中心创始人，世界考克兰协作网创始人。 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。 从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页 延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代: 6 2540 小于1/百 无推荐/试用 80年代中: 12 6125 小于1/千 无推荐/试用 80年代末: 15 21059 小于1/万 偶有推荐 90年代: 19 48154 小于1/十万 仍有无推荐 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 大剂量的维生素C与流感 大剂量的抗氧化维生素预防心脏病、癌症