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CTO介入治疗处理流程与最新专家共识 中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病中心 胡信群 介入心脏医生的最后挑战——CTO The Final Frontiers 分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO) Multi-vessel disease with CTO 存活心肌的检测 CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌 3 CTO-PCI成功预测因素 4 PCI成功 PCI失败 功能性闭塞 解剖性闭塞 ﹤3个月 ﹥3个月 ﹤15mm ﹥15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端刀切样 闭塞端无分支 闭塞端有分支 无桥血管 水母头样桥血管 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态 仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素: CTO操作常见的失败原因 导丝不能通过（85%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％） 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种多样，但仍然有规律可循 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读 CTO-PCI 推荐路径流程图 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径 APCTO Club流程图 CTO病变影像学评估 CTO病变近端、体部、远端评估 残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管 CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变 侧支血管评估 侧支血管的来源 管腔直径、迂曲程度、 侧支血管与供/受体血管角度 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。 锥形残端病变1 锥形残端病变2 锥形残端病变正向失败 无锥形残端病变1 无锥形残端病变2 正向失败的无锥形残端病变 CTO-PCI指引导管的选择 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XBRCA等指引导管。 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生 CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。 平行导丝技术 ← 第二根导丝进入真腔 当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔 远端管腔显影良好 避免两条导丝缠绕 建议使用头部性能好的导丝 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技术-现代平行导丝技术 逆向PCI侧枝血管的选择 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于： （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。  3、桥血管 逆向PCI导丝的选择 通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但术者需谨慎操作以防进入不可视分支血管。 对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用S