常见心律失常的心电图判读.ppt

常见心律失常的心电图判读 ------Frequently encountered Arrhythmia and its associated Clinical Background 心电图的原理和应用 诞生100余年 窥探心脏电活动的重要窗口 诊断心律失常的重要手段 在急性冠状动脉综合征的诊断、危险度分层、治疗决策中起重要作用 Arrhythmia in Emergency Room 医生需要判断 何种心律失常？ Primary or Secondary? 是否伴随或潜在临床病变？ 评价猝死危险性的大小 识别诱发或复发因素以及如何预防复发 是否需要治疗以及治疗策略的选择 心律失常的诊断 心电图（至少3导联同步） 长程心电图记录（动态心电图、植入性holter） EPS 病史及体格检查 诱发因素（运动、药物） 缓慢性心律失常 窦性心动过缓及窦房结功能障碍 窦性心律时P波在I、II、aVF以及V3~V6导联正向。原发性的窦性心律失常少见, 窦性心动过缓 ECG注意情况: 是否为2:1的房室传导阻滞 房性早搏二联律未下传 注意观察P波形态清晰的导联 窦性心动过缓 窦性心动过缓有时伴游走心律，P波形态变化，有时可能过渡到交界区心律，多见于运动员。 年轻、迷走神经亢进者，夜间心率35～40bpm，甚至出现2s以上停搏或二度I型房室阻滞，并非病态。 缓慢性心律失常的临床背景（一） 颅内高压 眼科手术 颈部以及纵隔的占位性病变 粘液性水肿 低温 Gram-negative菌血症 锥虫病 抑郁 缓慢性心律失常的临床背景（二） 神经性厌食 心脏移植手术后 成功溶栓术后 洋地黄类 几乎所有的抗心律失常药 下壁心梗伴窦性心动过缓 见于10～15％的患者 原因：左室后内侧迷走神经分布远大于前外侧，梗死物质刺激所致 高迷走神经张力状态 血管迷走反射引起 心脏抑制型 血管抑制型 混合型 窦房结功能障碍 持续的窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓-心动过速综合征（慢快综合征） 房室传导阻滞 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 每个窦性下传心室时，PR间期≥0.21S 阻滞部位 如果为窄QRS波形，几乎都在房室结 如果为宽QRS波形，可能在房室结，也可以在His-Purkinye系统 二度房室传导阻滞 定义： Some failure of atrial impulse conduction at times when physiologic refractoriness is not operative 即：房室交界区传导不应期的病态延长造成的室上性冲动间歇不能下传心室 二度房室传导阻滞分类 I型，莫氏I型，文氏型 II型，莫氏II型 其他概念 高度房室传导阻滞 几乎完全性房室传导阻滞 阻滞部位 二度I型，阻滞部位多数在房室结，常见于下壁心肌梗死，预后一般良好，但部分老年人意义同II型。 二度II型，多在his束或his束以下，进展为高度房室传导阻滞的可能性大，前壁心肌梗死发生II型AVB，预后差，即使植入起搏器亦然，提示广泛心肌损害。 完全性房室传导阻滞 缓慢心室率！ 室上性冲动全部不能下传的证据 完全性房室传导阻滞 QRS的宽度以及心室率可提示阻滞部位，但有局限性。 下壁心肌梗死伴发三度AVB，90％可以在30min～16day内恢复。 前壁心梗发生三度AVB，预后极差。 快速性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过速 正常人运动时最高可达160～190bpm，但个体差异较大。 原发的情况少见，如不恰当的窦速（inappropriate sinus tachycardia) 窦性心动过速 正常生理反应，运动、应激、情绪反应。 药物影响，β2气雾剂、麻醉药物、酒精、咖啡因等。 病理状态，低血压、低血容量、大失血、发热、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。 窦性心动过速 心电图鉴别诊断： 关键是要区别于其他的室上性心律失常，其心率以及房室传导情况是变化的，容易受到药物、呼吸以及神经反射手法的影响（如 Valsalva maneuver）。 房性期前收缩（房早） 房早发生的其他情况 P波位于T波上不易辨认 房早未下传 可发生室内差异性传导 有时也可以发生完全性代偿间歇，甚至稍长 房早的处理 多数无需处理 治疗伴发或潜在疾病 如为某些心律失常的触发因素（如AVNRT、AVRT、PAF），则需要治疗。 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速 占50～60％，儿童少年少见，多数20岁以上，女性多于男性，150～250bpm之间。症状有心头晕、近似晕厥状态，真正的晕厥少见。 阵发性室上性心动过速 房