房性心律失常的射频消融.ppt

环肺静脉线性消融（大环消融） 针对触发机制为主的房颤和房颤维持机制的房颤消融. 其消融线路设计为 环双侧肺静脉8字形线性消融+左心房三条线 左房后顶部连线：连接左、右肺静脉消融环 左房后底部连线：连接左、右肺静脉消融环 二尖瓣环峡部线：连接左下肺静脉和二尖瓣环 消融成功率高于肺静脉节段电隔离 房颤碎裂电位消融 Nademanee等利用三维电解剖系统建立双心房的几何构型，于房颤节律下标测碎裂电位区域（常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围） 消融碎裂电位可使95%的患者房颤终止，而随访1年的成功率为91%。 神经节（从）的消融 心脏的自主神经系统与房颤的发生和维持存在密切关系。 心房的自主神经节主要位于心外膜，但在分布上呈非均匀性分布，以心房和肺静脉交界部位的神经节分布最为密集。 阵发性房颤 持续性房颤 CARTO指导下的房颤消融 房颤消融建议 多选用冷盐水灌注消融导管 预设温度：40~45℃ 功率：30~35W 不强调术前停用抗心律失常药物，术后应常规应用抗心律失常药物，有助于预防术后早期的房颤发生。 建议术前常规行食管心脏超声检查，左心耳是否有血栓 CT肺静脉成像：了解肺静脉解剖变异，三维重建后可与CARTO建模整合，更精确 因行房间隔穿刺，静脉注射肝素：70~100U/kg，以后每小时补充1000U或根据ACT调整剂量 肺静脉造影 术前肺静脉三维成像目的 明确PV解剖（PV解剖变异率为20％～30％） 发现共干、一侧多支、特殊走行… 测量PV开口内径并了解其形态 PV直径过大或过小、椭圆形开口 预选导管器械… 术后肺静脉狭窄的随访 多排CT肺静脉成像 肺静脉变异—共干 房间隔穿刺方法 后前位确定穿刺点高低 RAO 45°确定左右位置；LRO 45°确定前后位置 二次房间隔穿刺术 两次穿刺房间隔 优势：便于交换导管 分别送入R0和L1鞘 方便肺静脉造影 穿刺成功后肝素化 缺点：增加操作程序 增加心包压塞发生率 肺静脉造影：确定肺静脉开口及直径 肺静脉内选择性造影 (RIPV造影困难) 左房内非选择性造影 有时难以全部显示 左房内半选择性造影 可分别显示左及右上下PV PV造影—影像 PV环状标测电极的放置原则 直径应与所标测PV的近端直径一致 放置部位在PV开口内5~10mm 环状电极平面垂直于肺静脉长轴 标测消融过程中环状电极位置应恒定 肺静脉-心房连接部位的识别 窦律下PV电位最提前的部位 窦律下相邻两个电极的PV电位出现极性倒转的部位 肺静脉消融治疗的终点 肺静脉电位分离： 肺静脉电位消失 肺静脉电位分离 肺静脉电位消失 房颤消融的并发症 肺静脉狭窄：1.8% 心脏压塞：2.0% 左房房扑（3.9%）、左房房速（1.6%） 食管心房瘘（死亡率极高） 脑卒中（0.4%） 皮下血肿（2.4%）、感染（0.3%） 中国第一个大规模关于房颤的流行病学研究，胡大一 全国14个省 * 每6个卒中的患者中就有一例为房颤，卒中是心房颤动最严重的并发症。 临床上心衰合并房颤的情况非常普遍 * * 1988年，法国学者Haissaguerre等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可以使房颤得到根治，证实了单个的异位兴奋灶可以是房颤发生的原因并提出了局灶性房颤的概念。 2000年，环状电极标测肺静脉电位指导下的导管消融肺静脉口部隔离心房与肺静脉间的传导技术应用于临床，使得导管消融治疗房颤又有新的进展。 * 左图肺静脉及左房内多重折返波诱发、维持房颤发作，右图显示肺静脉消融损伤造成肺静脉电隔离 目前的临床研究资料表明，绝大多数的房颤的发生与维持与肺静脉相关，如不能确定耙静脉，经验性电隔离所有的肺静脉可以取得较满意的效果。 * 环肺静脉线性消融，在肺静脉口外的心房肌消融产生连续、完整的环形损伤，形成还肺静脉线性消融，即所谓的大环消融。对于触发机制为主的房颤和房颤基质为主的房颤均有效。Carto指导下环肺静脉左房线性消融，以意大利米兰的Pappone实验室为代表。 * 持续性房颤除了肺静脉-左心房要消融外，还需要进行左心房内一些部位的线性消融，如心房顶部，二尖瓣环到左侧下肺静脉之间（二尖瓣峡部等）。有时对于过去房颤伴有心房扑动或避免术后出现房扑发作的患者，还需要消融右心房的三尖瓣峡部 * * Carto能够重建左心房的三维构型，从而指导消融导管或电极的放置位置，观察消融径线是否完整，保证手术的成功率 * 环肺静脉消融电隔离有很高的临床效果。Ouyang等报道对于阵发性房