病历书写4.ppt

* * 病历书写与教学查房 中国医科大学第二临床 学院消化科 李 岩 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过： 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ： 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 住 院 病 历 一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练） 现病史： 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶） 体格检查　 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 　 初步诊断：１. 消化性溃疡 　　　　　　　　　２. 肝硬化 　　　　　　　 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。 查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。 　　 初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A