ERAS在胸外科实现.ppt

国家医疗供给结构调整 【2016年国务院政府工作报告】明确指出：协调推进医疗、 医保、医药联动改革，在70%的地市开展分级诊疗试点。 医院配置 服务模式 医疗技术 创新 利用有限资源提升医疗服务能力 THANKS 谢谢聆听 * * * * * * S.S.M.I.呼吸法：慢速、持续最大地吸气 * * * SSMI呼吸法：深慢呼吸，屏气2-3秒，每组6-10次训练，非睡眠时间每2小时重复一组，以不疲劳为宜，3-7天 4. 物理康复手段—呼吸训练器 采用缩唇呼吸，每次20-40分钟，每天2次 靶心率=（220-年龄-安静心率）乘以（45%-60%）+安静心率 A级：肺功能实际正常，肺功能检查达标 B级：肺功能实际正常，肺功能检查未达标 C级：肺功能实际异常，肺功能检查未达标，训练后达标 D级：肺功能实际异常，肺功能检查未达标，训练后仍不达标 A B C D 可以手术 可 争 取 手 术 放弃 手 术 术前肺功能锻炼 视频 干预措施落实后，再评估确定手术人群 ＃ 忽视手术靶脏器如何精准、功能性切除评估 需要借助3D打印技术精准设计、实物模拟手术，计划手术过程 ------真正实现功能性外科，近生理状态下完成手术。 （二）精准手术减少应激 1. 何为真正的微创？ 前-2006年-后 强调微创技术，更多微在“切口”上，未将ERAS理念优势完全体现在患者功能恢复 微创外科技术 优化的围术期管理为基础 从而实现患者的疾病及躯体快速康复，缩短住院时间 2. 应用3D打印技术，设计手术 复杂肺部手术 精准肺段切除 孤立性肺结节模拟定位 漏斗胸矫形手术 单孔胸腔镜技术 复 杂 肺 部 手 术 精 准 肺 段 切 除 孤立性肺结节模拟定位 单孔胸腔镜技术 日间手术 免禁+免管+硬膜外麻醉---ERAS理念 避免气管插管时呼吸道损伤，减少机械通气相关性肺损伤可能。 使用小量镇静、镇痛及肌松药，血流动力学稳定。 保留自主呼吸，便于气道管理，为加速康复外科治疗提供条件。 自发性气胸 日间手术 术前雾化吸入 硬膜外麻醉、自主呼吸 不留置尿管、引流管 漏斗胸手术-3D打印钢板导板技术 （三）重视疼痛管理 围术期镇痛新理念 № 围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛 围手术期镇痛目的是缓解手术造成的疼痛及不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生. № 预防性镇痛 采用持续、多模式、组织痛敏感状态形成的预防性镇痛，覆盖围术期的有效镇痛. № 多模式镇痛 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药物和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药（NSAIDs)，同时可以有效抑制中枢和外周的痛觉敏化. 疼痛管理方式 § 术前访视患者，耐心讲解围手术期疼痛管理策略，观看术后康复指导视频 § 术中在麻醉管理基础上+结合后肋间神经阻滞+局部切口阻滞 § 术后切口局部外固定 + 配合药物治疗 宣教视频 治疗方案 预防性多模式镇痛主要方案 1、术前2天口服NSAIDs类药物 2、术前30min 静脉注射NSAIDs类药物 1、开皮前切口局部浸润0.5%-1% 利多卡因20-50毫升 2、关胸前切口局部浸润0.25%-0.375%罗哌卡因20-30毫升 术后1-3天静脉输注射NSAIDs类药物序贯口服NSAIDs类药物 阿片类药物 √ √ 硬膜外麻醉 术前 术中 术后 ± 促进术后康复的麻醉管理专家共识2015 中国医师协会麻醉学医师分会 术前禁食禁饮时间 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。 推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400 m1)至术前2～3 h，仍推荐术前6 h起禁食固体食物。 （四）术前禁食 营养物质胃排空时间 水 排空时间 1小时 碳水化合物 排空