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新疆克拉玛依市第九小学心理资料 第九小学沙盘游戏反馈表 姓名：?????????性别：?????????年龄：????????对话时长： ??分钟 活动时间： 序号 问题 应答 备注 1 你喜欢这次沙盘活动吗？ ? ? 2 如果让你给作品起个名字你认为是什么？ ? ? 3 整个作品中你最满意的是哪部分？ ? ? 4 活动中最让你开心或者感动的事情是什么? ? ? 5 完成作品后，你有什么感觉？ ? ? 第九小学沙盘游戏反馈表 姓名：?????????性别：?????????年龄：????????对话时长： ??分钟 活动时间： 序号 问题 应答 备注 1 你喜欢这次沙盘活动吗？ ? ? 2 如果让你给作品起个名字你认为是什么？ ? ? 3 整个作品中你最满意的是哪部分？ ? ? 4 活动中最让你开心或者感动的事情是什么? ? ? 5 完成作品后，你有什么感觉？ ? ? 克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1 记录人： 贾善娟 来访者个人基本信息 时间 地点 姓名 性别 出生年月 年龄 班级： 家庭信息： 。 来访者所完成沙盘的基本信息 开始时间 结束时间 总耗时 沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数 第一个模具 最后一个模具 来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录 模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注 人物类 1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( ) 动物类 1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( ) 植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( ) 建筑物类 1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.公共设施类连接物与障碍物（ ) 家具与生活用品类： 1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰( ) 6.照明物( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11休闲娱乐（ ） 交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.军事交通( ) 石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( ) 其他： 克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2 记录人： 贾善娟 姓名：?????????????????性别：????????? ?年龄： 序号 项目 内容 1 作品 完成时间 ? 2 玩具摆放顺序 ? 3 玩具移动频次 4 咨询师与来访者的交流 ? ? 克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1 记录人： 贾善娟 来访者个人基本信息 时间 地点 姓名 性别 出生年月 年龄 班级： 家庭信息： 。 来访者所完成沙盘的基本信息 开始时间 结束时间 总耗时 沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数 第一个模具 最后一个模具 来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录 模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注 人物类 1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( ) 动物类 1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( ) 植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( ) 建筑物类 1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.公共设施类连接物与障碍物（ ) 家具与生活用品类： 1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰( ) 6.照明物( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11休闲娱乐（ ） 交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.军事交通( ) 石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( ) 其他： 克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2 记录人： 贾善娟 姓名：?????????????????性别：????????