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PAGE PAGE 5 第八章 儿童危重症评价系统 正确评估患儿病情严重程度对急诊医学发展有重要意义，医学上有多种评估病情严重程度的方法，一般可以分为四类。 诊断评分法： 按疾病主要诊断及分期衡量病情的轻重，多用于成人疾病，有标准的疾病分类（ICD－9码）可参照，其主要缺点为同一类疾病严重程度差别较大，且某些危重患儿病情复杂，入院时诊断不清，无法及时进行评估。 危险因素评分法： 根据患者症状、体征、事件特点、人口学等与疾病密切相关的因素来判断病情，如创伤分度、烧伤评分等。这些评分多用于特定器官系统，范围较窄，且危险因素并不等于疾病的严重程度，只能间接反映后者，故其应用有一定局限性。 治疗强度评分法： 此种评分法是按患者接收治疗手段的不同和强度大小进行评分，如TISS（Therapeutic intervention scoring system）评分等，该方法使得治疗与病情直接挂钩，较为可靠，但不同医院、不同医师所用治疗方法存在差异性，故所获资料不易进行比较。 生理学评分法： 该方法的特点是根据患儿生理环境紊乱程度评估病情。由于不考虑病因及诊断，仅依赖于全身器官系统的生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重，非常适用于临床上急重症抢救生命为目的、对症支持治疗为主要措施的急救特点，故应用广泛，本文主要对这一类常用的评分方法作一介绍。 小儿（非新生儿）危重疾病评分方法 生理稳定指数（Physiologic stability index, PSI）是第一个世界公认的儿童危重病例生理学评分方法，在儿童急诊医学史上占有不可或缺的地位。虽然由于参数众多，常规应用于临床过于繁琐，近年来已逐渐被其他评分方法所取代，但作为众多儿童危重症评分方法的“鼻祖”，仍值得介绍。随着PSI应用过程中经验的积累，Pollack等对PSI进行了简化，于1988年提出了小儿死亡危险评分（Pediatric Risk of Mortality score, PRISM），迄今为止已发展到第三代（PRISM Ⅲ），这是目前世界上应用最为广泛的儿童危重症评分工具。而目前国内应用最广泛、有效的危重患儿病情评估方法则是由中华医学会1995年制定的小儿危重病例评分（草案）（pediatric Clinical Illness Score, PCIS），10余年来，其临床效能得到了有效证实。 历史背景 生理稳定指数（Physiologic stability index, PSI）是Yeh等在1984年根据成人的急性生理学及慢性健康评分（Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）原则并结合小儿正常生理值制订的。他们从心血管、呼吸、神经、血液、肾脏、胃肠系统及代谢等7个方面选取了血压、呼吸、心率等有代表性的34项生理变量来评估PICU病人的病情严重度，这种评估依据的是患儿的生理环境紊乱程度，不需考虑病因。Yeh等对423例年龄1天到254个月的患儿进行试用后发现：存活与死亡患儿相比，PSI评分分值差异显著（P＜0.001）；与此同时，将PSI与其他两项评分系统――临床分级系统（Clinical classification system, CCS）及治疗干预评分系统（Therapeutic intervention scoring system, TTSS）进行比较后发现：PSI与这两项评分系统显著相关（P＜0.001），有相当好的吻合度，证实用PSI来衡量病情严重程度是可靠的。 小儿死亡危险评分（Pediatric Risk of Mortality score, PRISM）最初由Pollack等于1988年建立并发表，由14个生理参数、23个生理参数范围构成，是在生理稳定指数（physiologic stability index ,PSI）基础上简化发展而来经多年临床实践应用，为适应PICU患儿疾病谱的改变，诊治技术不断进步，重症监护领域新概念的发展，Pollack等于1996年建立并发表了PRISM Ⅲ，这是迄今为止最新的PRISM评分，由17个生理参数、26个生理参数范围构成，经过严格、细致的统计分析和临床应用验证，广泛应用于世界各地。 在总结了1984年上海儿童医院等拟定的“危重病例评分法试行方案”使用情况的基础上，参考国际先进经验，中华医学会儿科学会急诊学组及中华医学会急诊学会儿科学组于1995年制订了小儿危重病例评分（草案）（pediatric Clinical Illness Score, PCIS）。该草案采用生理学评分法，共10项生理学指标，其主要目的是评分法评估患儿疾病严重程度，及时了解患儿病情变化及对治疗的反应，评估预后。1995～1997年全国12所三级