3.特种设备使用登记表样式1-3.docVIP

特种设备使用登记表(式样一) 登记类别： 设备 基本 情况 设备种类 设备类别 设备品种 产品名称 设备代码 型号(规格) 设计使用年限 设计单位名称 制造单位名称 施工单位名称 监督检验机构名称 型式试验机构名称 设备 使用 情况 使用单位名称 使用单位地址 使用单位统一社会 信用代码 邮政编码 单位内编号 设备使用地点 投入使用日期 年 月 日 单位固定电话 安全管理员 移动电话 产权单位名称 产权单位统一社会信用代码 联系电话 设备 检验 情况 检验机构名称 检验类别 检验报告编号 检验日期 检验结论 下次检验日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章) 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章) 使用登记证编号： 年 月 日 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 特种设备使用