医疗质量督导检查表.doc

遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。 5 分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分 医疗质量60分 1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算 5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 10 查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 学习与培 养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意度 5 年度 季度 科室 得分 遵义医学院附属口腔医院 门诊部医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。 医疗质量60分 1、病历检查 15 抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。 2、知情同意书 5 查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分 3、处方评价 5 根据处方评价折算分值 4、三级医师指导落实情况 5 查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。 5、口腔卫生材料的使用与登记 5 缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 6、手卫生及院感 5 院感检查评价 7、临床路径开展情况 5 少于10例不得分，未启动不扣分 学习与培养10分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 10 按满意度调查折算 年度 季度 科室 得分 遵义医学院附属口腔医院 麻醉科医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、病人安全 5 病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。 医疗质量60分 1、麻醉观察单填写 10 查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分 2、落实知情同意情况 10 4、手术安全核查及风险评估 10 5、麻醉药品的管理 5 查资料，每处缺陷扣除1分 6、麻醉的分级管理执行情况 5 查5份在架病历执行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 学习与培养10分 科内业务讲