肝胆外科疾病现代治疗.pptVIP

肝胆外科疾病的现代治疗理念 卫生部内镜与微创 医学培训基地 山东省交通医院肝胆微创技术研究室 孙文生 传统外科技术为本 近百年医学传统历史的积淀，各类术式的完善、定型为现代外科的发展奠定了坚实的基础。 以前优秀的外科医生=优秀的内科医生+精湛的手术技巧 现代外科发展趋势 多学科交叉、边缘学科强势，凸显广阔的发展前景。 微创外科深入人心，市场巨大。 现代优秀的外科医生=基础深厚、视野广阔+微创技术+精湛手术。 现代微创技术 内窥镜技术：各种胃肠镜、十二指肠镜、小肠镜、共聚焦、NBI、弹性内镜、超声内镜等。 腔镜技术：胸腔镜、腹腔镜、关节镜、宫腔镜、乳管镜、鼻窦镜、阴道镜等。 血管介入技术：心脑血管造影、栓塞、支架植入、封堵等。 B超介入治疗以及各种技术的联合应用。 一、肝内胆管结石的治疗 （一）常用方法： 1、 常规手术、腹腔镜+术后胆道镜取石。 2、 肝叶或肝段切除。 3、经皮经肝胆道镜（PTCS）。 除非肝门部或肝内胆管狭窄，不要轻易行胆肠吻合术。 胆道镜下正常胆管（动态） 胆道镜下液电碎石（动态） （二）目前存在的问题 1、术中T管处置不当，或过长扭曲或过短将胆管牵拉成角畸形。 2、T管横臂过长压迫肝门及胆管，形成糜烂及溃疡，可导致胆管良性狭窄。 3、术后只要“T”管能夹闭，不造影即拔管。 4、造影草率，一推了事。 5、更有甚者即使明确肝内外胆管有结石，因无后续治疗手段亦一拔了之。 6、肝叶切除的扩大应用。 7、应用ERCP技术治疗肝内结石。 （三）典型病例A 术前即明确肝内结石，选择了胆肠吻合术。 术后虽行T管造影，但因无胆道镜技术而拔管。 拔管后一周病人高烧、黄疸。 典型病例B 因“胆囊结石”行LC，术中发现“胆总管结石”，改为开腹常规手术。 术后14天未造影拔管，致腹膜炎，再次开腹。腹腔引流3天拔除。 两周后仍感右上腹痛于我院就诊行CT检查示“胆总管结石”， ERCP造影见“胆总管内多发充盈缺损，大者约1.0x1.0cm”，行EST，顺利取出数枚成型结石。 典型病例C： 患者男 86岁，胆道术后3周“T”管造影胆总管多发殘石，肝内胆管充盈不佳，但仍拔管。其窦道口无法闭合，胆汁持续外溢， 腹痛发热。 黄疸、肝功异常、伴胸水腹水、急性心衰。 二、肝外胆管结石的治疗 首选ERCP，青壮年尽量保留括约肌的功能。 腹腔镜胆总管切开取石。 常规手术。 PTCS。 十二指肠乳头插管（动态） ERCP(动态) 十二指肠乳头切开（动态） 内镜下取石（动态） 内镜下机械碎石（动态） 取石（动态） （三）胰腺疾病的治疗 胆源性胰腺炎； 胰管结石； 胰管狭窄； 胰腺囊肿； 胰腺分裂； 反复发作慢性胰腺炎。 针形刀切开（动态） 主乳头 副乳头 （四）胆囊疾病的现代治疗 1882年 Langenbuch 首创了世界第一例胆囊切除术。 胆囊结石或息肉真的必须切除胆囊吗？ 现代医学已证明温床学说是错误的！ 胰胆管良恶性狭窄的内镜治疗 （1）良性狭窄： 手术损伤 长期慢性炎症（胰胆管结石、反复发作慢性胰腺炎等） （2）恶性狭窄 胰胆管、壶腹部恶性肿瘤所致（原发或转移） ERBD治疗胆道良性狭窄 放置胆道塑料支架（动态） 放置胆道金属支架（动态） 壶腹及乳头病变 SOD、 乳头癌、 十二指肠肿瘤等。 谢谢 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜放置胆道塑料支架模式图1 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜放置胆道塑料支架模式图2 塑料支架 各种胆道塑料支架 经内镜胆管塑料支架引流术 胆管损伤放置胆道支架治疗 经内镜胆管塑料支架引流术 肝门部胆管占位MRCP 经内镜胆管塑料支架引流术 肝门部胆管占位MRCP 经内镜胆管塑料支架引流术 肝门部胆管占位放置胆道塑料支架 经内镜胆管塑料支架引流术 肝门部胆管占位放置胆道塑料支架 经内镜胆管塑料支架引流术 胆总管下段占位放置胆道塑料支架 经内镜胆管塑料支架引流术 胆总管下段占位放置胆道塑料支架 经内镜胆管塑料支架引流术 十二指肠乳头占位放置胆道塑料支架 胆总管末端狭窄放置胆道塑料支架 2个月 后复查 十二指肠乳头占位行十二指肠乳头局部切除 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 10天后 特殊病例 胆胰管汇流异常（胆管汇流于副胰管） 特殊病例 胆胰管汇流异常（胆管汇流于副胰管） 黄志强院士大声疾呼 Langenburch 时代已经一去不复返了！ 有